建设项目安全设施三同时工作相关表格

填 表 说 明

1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”安全设施设计备案申报的必备材料之一，需在建设项目初步设计阶段按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。

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一、建设单位情况 单位名称 单位名称 企业法定 代表人 联 系 人 单位概况： E-mail 电 话 电 话 单位性质 邮政编码 传 真 传 真 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设总投资（万元） 投资来源 批复文号 项目生产规模（产值或产量） 项目概况：

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职业安全卫生设施专项投资（万元） 三、项目设计情况 名 称 设计单位 通讯地址 联系方式 资质证书 设计单位 法定代表人 传 真 完成设计时间 安全设施设计和安全专篇编制情况：

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电 话 姓 名 E-mail 年 月 日 专家组审查意见：

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专家签名： 年 月 日 安全生产监督管理部门备案意见： （盖 章） 年 月 日

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