《药品经营质量管理规范》认证申请材料

注：所在区域填“城区、乡镇或乡镇以下）。

企业法定代表人、企业负责人和质量管理人员情况表

填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 1 2 3 姓名 职务 执业药师学所学专业 资格证书历 号 执业药师专业技技术职称备注册证号 术职称 证书编号 注 4 5 6 7 8 9 10

附件-相关人员资质材料

资 料 名 称 企业法定代表人（负责人）XXX身份证复印件 企业法定代表人（负责人）XXX学历证书复印件 企业法定代表人（负责人）XXX执业药师（药师、药士等）证书复印件 *企业法定代表人（负责人）XXX执业药师注册证复印件 企业质量负责人XXX身份证复印件 企业质量负责人XXX学历证书复印件 企业质量负责人XXX执业药师（药师、药士等）证书复印件 *企业质量负责人XXX执业药师注册证复印件 企业质量负责人XXX岗位培训合格证复印件 企业质量负责人XXX健康证复印件

企业药品验收、养护人员情况表

填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 职务 执业药师学所学专业 资格证书历 号 执业药师专业技技术职称注册证号 术职称 证书编号 备注

附件-相关人员资质材料

*（如药品验收、养护人员与质量负责人为同一人此处资料不需重复提供）

资 料 名 称 药品验收、养护人员XXX身份证复印件 药品验收、养护人员XXX学历证书复印件 药品验收、养护人员XXX执业药师（药师、药士等）证书复印件 *药品验收、养护人员XXX执业药师注册证复印件 药品验收、养护人员XXX岗位培训合格证复印件 药品验收、养护人员XXX健康证复印件