何时何地加入中国共产主义青年团 ×年×月×日，在×县（市、区）×单位加入中国共产主义青年团 如没有参加过，填“无” 何时何地参加过何种民主党派或工商联，任何职务 如未参加过，填“无” 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何如未参加过，填“无” 其他政治历史问题，结论如何 何时何地何原因受过何种奖励 如没有受过奖励，填“无” 何时何地何原因受过何种处分 如没有受过处分，填“无” -5-
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姓名 ××× 民族 出生年月 ×年×月 家 庭 主 要 成 员 情 况 配 籍贯 ×省×县（市、区） ×年×月×日 偶 参加工作时间 单位、职务 或职业 关系 儿子/女儿 父亲 母亲 学历 政治团员/群众/×民主党派 面貌 ××单位×职务（或职业） 姓 名 ××× ××× ××× 出生 年月 ×年×月 ×年×月 ×年×月 政治 面貌 团员/群众/×民主党派 团员/群众/×民主党派 团员/群众/×民主党派 单位、职务或职业 ××单位×职务（或职业） ××单位×职务（或职业） 如已过逝，请填“已故” ××单位×职务（或职业） 如已过逝，请填“已故” 其他成员 ×× ××× ×年×月 团员/群众/×民主党派 ××单位×职务（或职业） 主 要 社 会 关 系 情 况 -6-
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需要向党组织说明的问题 如没有要说明的问题，填“无” 本人签名或盖章 ××× 年 月 日 （为本人填写的时间，在支部大会之前） -7-
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介绍人单位、职务或职业 ××单位×职务（或职业） 签名或盖章 ××× 年 月 日 （为本人填写的时间，在支部大会之前） 入党介绍人意见 介绍人单位、职务或职业 ××单位×职务（或职业） 签名或盖章 ××× 年 月 日 （为本人填写的时间，在支部大会之前） -8-
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