－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ Ｘ或｜ 线胸｜ 胸部｜ 透拍｜
片｜医师签名：
－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜检查项目｜检查结果｜检验师签名
实｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ 化｜大便｜痢疾杆菌｜｜
验｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ 验｜培养｜伤寒或副伤寒｜｜
室｜－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ 单｜肝｜谷丙转氨酶｜｜
检｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ 附｜功｜ＨＢｓＡｇ｜｜
查｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ 后｜能｜ＨＢｅＡｇ＊｜｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜其它
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 检查结论：｜卫生监督机构意见： ｜ ｜
｜
主检医师签名：｜ （公章）｜（公章） 年月日｜年月日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
＊ＨＢｓＡｇ阳性者需作ＨＢｅＡｇ检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。 中华人民共和国卫生部制
编号：＿＿＿＿＿＿－－－－－－－ 中华人民共和国预防性健康检查用表｜｜ 有害作业人员健康检查表｜像｜ ｜｜ ｜｜ ｜｜
｜片｜ ｜｜
－－－－－－－
单位：单位性质：国有、集体、三资、个体车间：工种： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿民族：＿＿＿＿婚姻：＿＿＿＿出生日期：＿＿＿＿年＿＿月
出生地：＿＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检查日期：＿＿＿＿年＿＿月
总工龄：＿＿＿＿＿＿接害工龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿毒害名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 一、职业史
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
起止日期｜工作单位｜车间｜工种｜有害因素｜防护措施 －－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－
｜｜｜｜｜ ｜｜｜｜｜ ｜｜｜｜｜ ｜｜｜｜｜ ｜｜｜｜｜ ｜｜｜｜｜ ｜｜｜｜｜ ｜｜｜｜｜ ｜｜｜｜｜ ｜｜｜｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
二、既往病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 三、急慢性职业病史
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