病名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿诊断日期：＿＿＿＿＿＿＿＿诊断单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
是否痊愈：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 经期
四、月经史（初潮：－－停经年龄）－－－－－－－ 周期
五、生育史：现有子女＿＿＿＿人、流产＿＿＿＿次、早产＿＿＿＿次、死产＿＿＿＿次、 异常胎＿＿＿＿次
六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸＿＿＿＿包／天、共＿＿＿＿年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮＿＿＿＿ｍ１／日、共＿＿＿年。 七、其它
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 八、症状
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｜检查日期｜｜检查日期
项目｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜项目｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜年月日｜年月日｜年月日｜｜年月日｜年月日｜年月日 －－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－
１．头痛｜｜｜｜３５．气短｜｜｜
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２．头（晕）昏｜｜｜｜３６．胸闷｜｜｜
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３．眩晕｜｜｜｜３７．胸痛｜｜｜
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４．失眠｜｜｜｜３８．咳嗽｜｜｜
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５．嗜睡｜｜｜｜３９．咳痰｜｜｜
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６．多梦｜｜｜｜４０．咯血｜｜｜
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７．记忆力减退｜｜｜｜４１．哮喘｜｜｜
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８．易激动｜｜｜｜４２．心悸｜｜｜
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９．疲乏无力｜｜｜｜４３．心前区不适｜｜｜
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１０．低热｜｜｜｜４４．食欲减退｜｜｜
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１１．盗汗｜｜｜｜４５．消瘦｜｜｜
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１２．多汗｜｜｜｜４６．恶心｜｜｜
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１３．全身酸痛｜｜｜｜４７．呕吐｜｜｜
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１４．性欲减退｜｜｜｜４８．腹胀｜｜｜
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１５．视物模糊｜｜｜｜４９．腹痛｜｜｜
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