涉及抗菌药物管理的条款
【C】 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 4.5.2.3 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 规范使用与管理抗菌药物。 【B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 【C】 1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手4.6.5.1 术部位感染的预防与控制工作。 按照《外科手术部位感染预2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物防和控制技术指南（试行）》临床应用管理的相关制度、规范。 3.对相关人员进行培训。 要求指导并规范外科手术4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。 部位感染的预防与控制工【B】符合“C”，并 1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 作，有手术预防性抗菌药物2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 临床应用的制度。 手术预防性抗菌药使用符合相关规范。 【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术4.6.7.1 或放化疗等方案。 制定患者术后医疗、护理（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 和其他服务计划。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 【C】 4.8.4.1 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 有医院感染管理相关规2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 定，对呼吸机相关性肺炎、4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制导管所致血行性感染、留度及措施。 臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 1
涉及抗菌药物管理的条款
【C】 1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。 （1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。 4.9.2.1 （2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。 根据相关法规要求设置感（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 染性疾病科，其建筑规范、（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。 （5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物医疗设备和设施，人员应应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。 2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。 符合国家有关规定。 【B】符合“C”，并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。 【A】符合“B”，并 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。 【C】 1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。 4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整4.14.2.1 药品率≤5%。 5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。 经医院合理遴选的药品有6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。 【B】符合“C”，并 1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。 适宜的贮备。 2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 3.采购抗菌药物品种控制在35种±15%。 【A】符合“B”，并 1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。 2.采购抗菌药物品种≤35种。 【C】 1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健4.14.3.1 开展处方点评，建立药物使用评价体系。 全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。 3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。 4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。 2
涉及抗菌药物管理的条款
【B】符合“C”，并 1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。 2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【A】符合“B”，并 有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 4.14.5.1 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评抗菌药物临床应用管理责价。 （2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 任制。（★） 【B】符合“C”，并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。 【C】 1.配备资质的感染专业医师。 2.设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。 3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。 【B】符合“C”，并 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用： 4.14.5.2 （1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。 （2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 建立完善抗菌药物临床应（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。 用技术支撑体系。 【A】符合“B”，并 用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩： （1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 （2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 （3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 【C】 1.明确抗菌药物分级管理目录。 严格落实抗菌药物分级管2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 4.14.5.3 3
涉及抗菌药物管理的条款
理制度。 【B】符合“C”，并 1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2.有措施保证分级管理制度的落实。 【A】符合“B”，并 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 【C】 1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。 2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。 3..抗菌药物品种原则上不超过35种。 4..同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 4.14.5.4 【B】符合“C”，并 建立抗菌药物遴选和定期抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标4/5项）： （1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 评估制度，加强抗菌药物（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。 购用管理。 （3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。 （4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。 （5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物购用品种、品规结构合理（达标5/5项）。 2.随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。 【C】 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2 项）： （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。 4.14.5.5 3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%： （1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术抗菌药物临床应用相关指除外）。 （2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 标控制力度。 【B】符合“C”，并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。 2.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。 2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。 4
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