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江西省律师协会

申请律师执业人员实习

备案申请表

申请人： 周 洁 律师事务所：江西金蓉律师事务所 申请单编号：

填表日期 2015 年 03 月 16 日

填表说明

1、此表应详细、认真填写，并用A4纸双面打印； 2、提供两张同底版小二寸免冠照片（一张贴表上、另一张附上即可）；

3、申请材料提供复印件的，均需提供原件审核。 4、在校教师申请办理实习应提供教师证和工作证并由实习人员工作单位提出推荐意见；

5、专职实习人员提供存档证明。兼职实习人员需单位签署意见并加盖公章，同时提供人事部门存档证明；

6、人事档案存放地包括省、设区市人才交流中心（存档单位必须为江西省内市级以上存档机构）。

姓 名 周洁 性别 女 民族 汉 法律硕出生年月 1988.03 西南政法政治面貌 团员 学历及专业 士 毕业院校 大学 学历证书编号 法律职业资格（律师资格）号码 档案存放地 户籍所在地 现居住地 联系电话 指导律师名称 106521201402001137 A20123607820472 28194 360782198803200040 341400 07976612320 7年 0797-6赣州市人才交流中心 存 档 号 江西省赣州市南康区 江西省赣州市南康区 手机 方名山 身份证号 邮 编 15070701321 固定电话 执业证号 13607200810765905 执业年限 实习所在律师事务所 江西金蓉律师事务所 联系电话 633696 实习起止时间 实习工作正类别 个人简历：（从高中毕业开始） 年 月 日至 年 月 日 √专职实习 □兼职实习 （画√） 2007年9月——2011年6月 三明学院 新闻与传播 2011年9月——2014年6月 西南政法大学 法律硕士 2014年7月至今 江西金蓉律师事务所 律师助理

法律职业资格证书（律师资格证书）复印件 提示：法律职业资格证书须提供正本、副本及备案页复印件。