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护理专业生产实习
个 案 护 理 报 告
学生姓名：.
指导老师： 实习医院： 临床科室： 完成时间：
文题： 高血压患者的护理
一、引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数
不超过200。）
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。伴随着我国居民的生活水平和饮食习惯的逐渐改善，我国公民高血压发病率也逐年上升，2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18. 8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人，同时，高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。 在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。 二、评估
Part 1 患者基本情况
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患者姓名： 年龄：60 性别： 男 入院时间：2014-9-24 体重：60 Kg 身高： 174cm 体重指数： 19.8 入院方式：步行 饮食（医嘱）：低盐低脂饮食 护理级别（医嘱）：Ⅱ级 入院诊断：高血压Ⅱ级 主诉：头痛2年，再发加重1月 当前医疗诊断和现病史： 诊断：1高血压Ⅱ级，高危 2高血压肾病 3双下肢动脉粥样硬化 现病史：患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重，2014.9.14于宜都市第二人民医院治疗，诊断为“偏头痛，高血压病2级，高危组”，服用拉西地平，硝苯地平缓释片。出院后患者自觉头痛无明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住入院。 既往史（日期）： 一般情况：良好，疾病史：呼吸系统症状：无，消化系统症状：无，泌尿系统症状：2014.9.14于宜都市第二人民医院查尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示：2014.9.14于宜都市第二人民医院，血糖6.8umol/L,甘油三酯1.89mmol/L,神经精神症状：无，生殖系统症状：无，传染病史：否认肝炎，结核或其他传染病史，其他：无特殊，预防接种史：按国家计划进行接种，手术史：否认手术史，外伤史：否认外伤史，验血史：无，过敏史：青霉素过敏。
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家族史： 父亲：健在，其他：否认家族中有遗传性及传染性疾病； 患者所患疾病的病理生理及临床表现： 患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重。
Part 2 身体评估
生命体征（时间：16:38:14）体温：36.6℃ 脉搏：57次/分 呼吸：20次/分 血压：138/86mmHg
以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打钩：
一般整体外观（ ）： 皮肤（ ）： 头颈部，包括眼、耳、鼻（ ）： 呼吸系统（ ）： 心血管系统（ ）：升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低。双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。 神经系统（ ）： 内分泌系统（）：甘油三酯1.89mmol/L 泌尿系统（）：尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示：160mg/dl 腹部（ ）： 胃肠道（ ）： 淋巴系统（ ）： .
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肌肉、骨骼系统（ ）： 行为和精神（ ）： Part ３ 心理社会特征
（1）婚姻状况： 已婚 （2）社交：良好 （3）家庭关系：良好 （4）宗教信仰：无 （5）心理状况：患者子女均已成家，患者主要对自己疾病知识不是很了解，对于医院的新环境比较陌生和焦虑紧张，也不想经常在医院住院，给子女带来负担。 Part 4 自理能力评估 （在相应括号内打钩）
ADL项目 完全依赖 需要极大帮助 需要部分帮助 完全独立 （ 1）修饰（洗脸、梳头 （ ） （ ） （ ） （ √ ） 刷牙、刮脸） （ 2）洗澡 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 3）进食 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 4）如厕 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 5）穿衣 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 6）大便控制 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 7）小便控制 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 8）上下楼梯 （ ） （ ） （ √ ） （ ） （ 9）床椅转移 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （10）平地行走 （ ） （ ） （ ） （ √ ） 三、各项检查、检查结果及临床意义
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