2020年校车服务公司疫情防控有关登记表格范文.docx

校车服务公司疫情防控有关登记表格范文

校车服务从业人员健康情况登记表 为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。 申报人员填写以下内容： 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 所在学校： 身份：学生□ 教师 □ 工勤人员□其他人员□ 身份证号码： 手机号码： 过去1个月内居住地址：（如有几处，如实填写） 户籍地址： □出行到省内 □出行到省外 目的地： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（小区） （门牌号） 出行日期： 年 月 日 （1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否 （2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：□是 □否 （3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否 （4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是 □否 （5）1个月内是否与发热患者有过密切接触：□是 □否 （6）1个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是 □否 （7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居（村）委会报到：□是 □否 （8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会：□是 □否 以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。 申报人（签字）： 村(社区)填写以下内容： （9）体温 ℃，体温是否正常：□是 □否；是否有其他疑似症状：□是 □否 （10）申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是 □否 （11）申报人是否连续14天居住在该村（社区）：□是 □否