4.3.5.1C1有创技术操作卫生技术人员授权管理制度

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4.3.5.1C1

有创技术操作卫生技术人员审批及授权

管理制度

⒈普通有创诊疗操作技术资质审批

普通有创诊疗操作指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，填写《普通有创诊疗操作技术资质授权申报表》，经科室医师资质分级评定小组考核后，予以资质准入，此表由科室留存备案，科室负责人将名单上报至医务科。

⒉高风险诊疗操作技术分级审批（祥细内容见附件）

⑴各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报科教科及医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组评审，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

⑵各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的助手，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室医师资质分级评定小组，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报科教科审核，经医院高风险诊疗技术资格许可授

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权考评领导小组评审后经公示生效，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。

3、危重患者进行高风险诊疗操作管理

（1）危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排了低年资技术不娴熟的医师进行操作。

（2）通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术，各种途径的中央静脉置管术，三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，经皮气管切开置管术，诊断性腹腔灌洗术，腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析。

4、有创操作人员资格管理

各级医师的有创操作授权必须遵循《中华人民共和国执业医师法》特殊技术应用相关规定和要求，根据医师的技术资质（职称）和实际工作能力（技术考核认定），确定该医师所能实施和承担相应的有创操作项目。有创诊疗操作资格许可授权实行动态管理，每3年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其进行有创诊疗操作的权限。 （1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

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（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

有创技术操作卫生技术人员授权审批程序

1、普通有创诊疗操作技术授权审批程序

在上级医师指导下成功完成一定例数的操作 取得执业医师资格的医师 科室医师资质分级评定小组进行考核 考核不合格 考核合格 在上级医师指导下总结经验，继续培训 予以资质准入 科室留存备案

2、高风险诊疗操作技术授权审批程序

主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格 必须为完成5例以上的助手，和在上级医师(或有经验医师)指导下成功施行5例 科室医师资质分级评定小组, 根据相应项目进行考核 医务科审核 医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组评审 全院公示 予以资质准入

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附件：

实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序

为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：

一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导

成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。 组 长：谭宁锋 常务副组长：黄柏友

副组长：王献忠 乐宏文 郑民中 朱阿宾 郑竹娟

成 员：王 华、刘贵凤、王晓云、罗 郴、谭祖华、欧若咸、谢晨辉、纪 莹、张云波、黄远峰、曹晓兰、谢兴才、雷云业、郑琼慧、邓石顺、胡宇霞、胡 贇、刘谨忠、刘衡波、各科护士长

高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，王华任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

五、由院技术项目准入评审专业委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

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（二）由院技术项目准入评审专业委员会成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《新田县人民医院高风险诊疗技术资质申请表》。

（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报科教科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术项目准入评审专业委员会；

（四）技术项目准入评审专业委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送科教科备案。

八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的； （三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。

八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。

新田县人民医院医务科 2014年1月

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