驻马店市中心医院宫腔镜操作知情同意书2

驻马店市中心医院宫腔镜操作知情同意书

患者姓名：______________ 年龄：_________ 门诊号：_________ 住院号：_________ 检查指征：________________________________________________________________ 一、 手术名称：__________________________________________________________ 二、 手术辅助项目： 1.静脉麻醉 2.术中B超监视

三、 术中、术后可能出现的情况：1、子宫穿孔 2、过度水化综合征 3、出血

4、空气栓塞 5、术后感染 6、心脑综合征 7、腹痛 8、术后再次粘连 9、如为子宫内膜癌有造成癌细胞播散的风险。

四、 术中需进行的操作：诊刮、取环、上环、活检等相关操作。

五、 采取措施：术中如出现以上情况，需及时采取抢救措施，必要时住院治疗。 六、 本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释，清楚理解，经慎重考虑，

我愿意接受操作治疗。

患者签名：__________________ 联系电话： __________________ 家属签名：__________________ 与患者关系：__________________ 医师签名：__________________

年 月 日

检查须知： 1、 2、 3、 4、 5、 6、

取宫腔异物的患者需提前一天预约； 要求静脉麻醉的患者需禁食水4-6小时；

子宫畸形的患者必要时需预约术中彩超，联合检查； 有合并症的患者需提前告知病情并提供近期检查结果；

幼女、未婚患者及老年患者如需软镜检查需提前一天预约并有监护人陪同；超过60岁患者最好提供近期心电图报告；

必需提供6个月内的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等检测结果。