儿童伤害登记表

儿童伤害登记表

姓名： 性别： 年龄： 班级： 伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间（24小时计时法）： ： 当班责任人： 伤害类型： 1、交通事故 2、跌伤（跌、摔、绊） 3、被下落物击中（高处落物） 4、锐器伤（刺、割、扎、划） 5、钝器伤（碰、砸） 6、烧烫伤（火焰、高温/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）7、溺水（经医护人员救治存活）8、动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤，蜜蜂、黄蜂等刺蜇）9、窒息（异物、压、捂窒息、鱼刺/骨头卡喉）10、中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体、农药、鼠药、杀虫剂，腐败变质食物除外）11、电击伤（触电、雷电）12、他伤/攻击伤 伤害发生地点：1、户外活动 2、活动室 3、寝室 4、卫生间 5、盥洗室 6、其他（请说明 ） 伤害发生时活动：1、玩耍娱乐 2、吃饭 3、睡觉 4、上厕所 5、洗澡 6、行走 7、乘车 8、其他（请说明 ） 9、不知道 伤害发生时和谁在一起：1、独自一人 2、老师 3、小伙伴 4、其他（请说明 ） 5、不知道 受伤后处理方式（最后处理方式）：自行处理（保健人员）且未再就诊 2、医疗卫生机构就诊 3、其他（请说明 ） 如果就诊，诊断是： 因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）： 天 转归：1、痊愈 2、好转 3、残疾 4、死亡

简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）： 原因分析及整改措施： 记录人： 日 期： 年 月

日 填写说明：本记录本用于填写幼儿在园内发生的伤害