义务教育劝返工作记录表

一、基本信息 学生姓名 就读学校 及年级 家长（或监护人）姓名 性别 电话 户籍所在地 身份证号码 辍学年月 县 乡(镇) 村 县 乡家庭住址 （镇） 村 二、辍学原因： 三、已采取的帮扶措施： 四、劝返就读情况记录 劝返次数及劝返人员 劝返时间 第 次劝返 第 次劝返 劝返人员姓名： 联系电话： 劝返就读 情况记录 学生本人意见 （签 名） 家长（或监护人）意见 （签名） 备注：因非经济困难原因辍学的，家长、教育部门、帮扶联系人要积极主动耐心做好思想动员工作，动员学生返校就读，教育部门（学校）人员、帮扶联系人劝返次数要达到2次以上（含）。

辍学儿童少年劝返工作情况说明书

县（市、区） 乡（镇） 村 屯

（小组）适龄儿童少年 ， 岁，因 ，不接受义务教育。 （教育部门或学校人员）分别于 入户动员，帮扶联系人 分别于 入户动员，其仍不愿返校就读。 特此说明。

教育部门（学校）人员（签字）： 帮扶联系人（签名）： 家长或监护人（签名）：

年 月 日

义务教育阶段因失能免学、缓学、休学的建档立卡

贫困户学生情况记录表

一、基本信息 学生姓名 就读学校及年级 家长（或监护人）姓名 家庭住址 帮扶联系人姓名 班主任姓名 性别 电话 身份证号码 辍学年月 县（市、区） 户籍所 县（市、区） 乡（镇） 村 在地 乡(镇) 村 手机号码 手机号码 二、失能原因，请选择： 。 A.重大疾病 B.重度残疾 C.精神疾病 三、证明材料（列出证明材料目录，材料附后） 备注：①此表由帮扶联系人填写。

②失能是指由于意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤，造成学生无法上学。

③因失能免学、缓学、休学的，按照《中华人民共和国义务教育法实施细则》的要求，必须由学生父母或者监护人提出申请，经县级以上教育主管部门或者乡级人民政府批准，并附县级以上教育主管部门指定的医疗机构的证明。