贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件1) 

附件1：

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表

学校名称： 学生本人基本情况 家庭通讯信息 姓 名 身份证 号 码 家 庭 人口数 单 亲 详细通讯地址 邮政编码 姓名 家庭 成员 情 况 影响家庭经济状况有关信息 年龄 与学生 关 系 联系电话 工作（学习）单位 性别 政治 面貌 个人 特长 □是 □否 （区号）— 职业 年收入（元） 健康状况 出生年月 户口 孤残 烈士或优抚对象子女 民族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学 签生 章 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民 详细通讯地址 政部门 邮政编码 联系电话 （区号）— 信息 注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。