DDD双腔起搏器 

DDD双腔起搏器具有心房、心室感知，心房、心室起搏功能，为房室顺序起搏。它可根据自身心率，P-R间期变化自动以AAI、VDD、DDD、DDI及皆被抑制的不同起搏形式进行工作。无论起搏形式如何变化，但它始终保持良好的房室同步性，维持最佳的血流动力学效应。为防止过快心房率经心房线路感知后下传心室导致过快心室率，可呈文氏型或2:1传导。部分双腔起搏器还具有频率回退、频率平滑及A-V间期自动调整功能。 1 起搏器的计时周期 1.1 下限频率

为程控的基本频率，即起搏器连续发放脉冲之间的最长周期。 1.2 上限频率

DDD起搏器具有感知心房激动的功能，当感知过快的心房率或外界信号时，通过起搏器下传心室，可引起心动过速，且药物治疗无效。为此设置了上限频率。当心房率以1:1下传心室超过上限频率时，起搏器便出现文氏反应或2:1传导，使心室率保持在这个极限水平以下，不致过快。 1.3 A-V间期

亦称房室延迟。房室延迟反映心脏房室收缩的生理特性，通常房室延迟为140～200ms时，房室顺序收缩的协调功能和血流动力学效果最好。房室延迟始于心房起搏或感知心房搏动后至心室起搏，其数值可通过程控仪调节，需根据病人心房率、房室传导功能和起搏方式而具体选用。 1.4 心房逸搏周期

又称V-A间期，指心室激动（心室起搏或自搏）至下一次预置的心房输出脉冲之间的间期。V-A间期取决于下限频率（V-V间期）和A-V间期，V-A间期=V-V间期—A-V间期。

1.5 心室后心房不应期（PVARP）

指心室起搏或感知在心房对任何信号不感知的一段时间。PVARP可以程控调节，其功能防止误感知由心室逆传至心房Pˉ波而引起的心动过速。 1.6 总心房不应期（TARP）

为A-V间期+心室后心房不应期，通常设置在400ms左右，此期间心房不发生感知。

1.7 心室不应期

感知QRS波群后的一段时间内心室不发生感知。 1.8 心室空白期

心房脉冲发生后心室感知电路内设置10～60ms的空白期。 1.9 安全起搏

心室感知心房脉冲后110ms内发放的心室脉冲，称为安全起搏。安全起搏的A-V间期短于房室顺序起搏的A-V间期。 1.10 回退频率

当心房率1:1超过上限频率时，便会出现回退频率，将心室率限制在上限频率以下。

2 DDD起搏器的功能

DDD双腔起搏器具有起搏功能、感知功能，模拟房室结的传导功能、文氏传导及2:1传导、起搏器自动模式转换等功能。 2.1 起搏功能

一般情况下，DDD双腔起搏器的心房和心室均以基础频率（低限频率常为60次/min）起搏，而心室起搏则存在最高起搏频率（上限频率，常为120次/min）。感知或起搏的心房波与心室起搏之间存在着约定或相应的房室间期。例如当自身心房频率低于下限频率时，心房起搏脉冲，可按低限频率发放脉冲使心房除极，此时是否心室起搏则决定于自身P-R间期与人为设置的A-V间期的数值，P-R间期短则自身QRS波下传，A-V间期短则心室起搏。 2.2 感知功能

DDD起搏器有两个感知器，分别感知心房及心室自主除极产生的心房、心室波。其中心房感知器的功能更为重要，发生感知不良或超感知都会产生严重的功能障碍。 2.3 传导功能

植入DDD起搏器后，就好比人为植入了一个房室结，具有房室的传导功能，心房电活动可沿起搏器下传心室。例如患三度房室阻滞的病人植入VVI起搏器，只能起搏心室，心房和心室仍是阻滞型的房室脱节。而植入DDD起搏器，可使窦

性P波1:1下传，呈心房感知心室起搏的VAT方式，使“三度房室阻滞”消失，保持了心房和心室收缩的协调性。 2.4 文氏型传导及2:1传导

当室上性激动（窦性或房性）频率高于上限跟踪频率，心房激动间期又长于起搏器设置的总心房不应期，则出现文氏型房室传导；而当室上性激动进一步增快，心房波的间期短于起搏器心房总不应期，但其频率又低于起搏器自动模式转换频率时，则表现为2:1房室传导。例如设置DDD起搏器下限频率为60次/min，上限频率为110次/min，总心房不应期450ms，那么2:1频率为133次/min（60 000 ms÷450ms），此时如心房率高于133次/min，但低于起搏器自动模式转换频率时，则呈2:1传导；如心房率在上限110次/min及2:1频率133次/min之间，则呈文氏型传导，通过上述两种传导方式，其心室率则降至上下限之间。 2.5 起搏器自动模式转换

现在部分起搏器设置有自动模式转换功能。当发生快速房性心律失常时，自动转换功能可使心室起搏器心房跟踪方式转换成非跟踪方式，即从DDD起搏模式转换成VVI模式，当快速房性心律失常终止时，又可转为DDD工作模式。 3 DDD起搏心电图的特殊表现 3.1 起搏器介导性心动过速（PMT）

当心室起搏发生室房（V-A）传导时，逆行Pˉ波可被具有心房感知功能的DDD起搏器所感知，再经程控的A-V延迟触发心室起搏，又产生逆传Pˉ波，如此周而复始，形成PMT。其发生机理：V-A传导是DDD起搏器发生PMT的前提条件，例如：①室性早搏后产生的V-A传导；②房性早搏时P′-R间期延长（P′落入相对不应期或有一度房室传导），使心房恢复应激期，产生V-A传导；③肌电感知时，肌电被心房导管过度感知触发心室起搏，此时心室除极前并无心房除极，心房应激性充分恢复，有利于产生V-A传导。处理的方法，DDD起搏器具有心室后心房不应期的程控功能，将PVARP延长至大于V -Pˉ 间期 ，使Pˉ波落入不应期，可使PMT终止。

3.2 交叉感知及心室安全起搏

交叉感知指心室电极误感知心房电极发放的电脉冲，并抑制心室的电脉

冲，形成的短暂的心室停搏。为了防止交叉感知，在DDD起搏器电路上设计了心

室空白区。另外近几年生产的DDD起搏器几乎都增设了心室安全起搏功能，即一旦心室电极发生交叉感知后，在110ms内起搏器发放电脉冲起搏心室。心室安全起搏是一种保护性功能。心电图特征是出现距离很近的（100～120ms）连续两次的起搏脉冲，第一个起搏脉冲常为心房起搏信号，间隔100～120ms后的第二个起搏脉冲为心室安全起搏信号。 4 DDD起搏器的工作模式

DDD起搏器可根据自身心房率或心室率及P-R间期的动态变化，转换为以下几种工作模式。

4.1 房室起搏皆被抑制工作模式

（1）患者自身心律特点，房室呈1:1传导，心房率高于起搏器下限频率，自身的P-R间期短于设置的A-V间期。

（2）起搏心电图特征房室呈正常下传图形，心房心室无起搏。 4.2 心房起搏和心房感知的AAI工作模式 4.2.1 患者自身心律特点

自身心房率低于起搏器下限频率，房室传导功能正常。 4.2.2 起搏心电图特征

可见心房起搏和心房感知，心室波自主下传，而主心率高于起搏器低限频率时，则窦性心律下传心室，从而显示心房起搏的按需功能。 4.3 心房感知和心室起搏的VAT工作模式 4.3.1 患者自身心律特点

自主心房率在起搏器低限频率与高限频率之间，P-R间期长于设置的A-V间期。

4.3.2 起搏心电图特征

可见窦性P波后继以起搏的QRS波，呈1:1频率跟踪方式。 4.4 心房感知和起搏、心室感知和起搏的DDD工作模式 4.4.1 患者自身心率特点

自主心房率及心室率比下限频率低，P-R间期长于设置的A-V间期。 4.4.2 起搏心电图特征

可见心房、心室顺序起搏。但当自身心率及P-R间期发生变化时，可转化为上述其他工作模式，特殊情况下还能转化为AOO、VVI、VOO、DVI等工作模式）。 5 DDD起搏器异常心电图表现

5.1 DDD起搏器起搏功能异常的心电图表现

DDD起搏功能异常包括心房、心室或心房和心室两者发生起搏障碍，可表现为间歇性或持续的无效起搏，心电图表现为起搏频率下降或起搏脉冲后无相应的心房或心室波，特别当无效心室起搏发生频繁时，病人则有头晕、胸闷、晕厥等相应临床症状，应尽快查明原因，给予解决，特别是对起搏器高度依赖的病人有更为重要的临床意义。

5.2 DDD起搏器电池耗竭的心电图表现

DDD起搏器电源耗竭时输出能量降低，多数起搏器脉宽延长。电池耗竭进一步发展时，起搏器的基础起搏频率及磁铁频率下降。部分可表现心房线路自动关闭，起搏方式由DDD自动转变为VVI工作模式，嗣后VVI起搏频率再逐渐下降。 5.3 感知功能异常的心电图表现 5.3.1 感知不良

DDD起搏器的感知不良可以发生在心房或心室，或两者同时发生，感知不良可以持续出现也可以间歇发生。心电图表现为对自身正常的P波或QRS波不能感知，起搏器仍按基础起搏频率发放脉冲，易引起竞争性心律失常。感知功能异常多数可通过体外程控仪改变起搏器感知灵敏度来解决。 5.3.2 感知过度

起搏器对不应该感知到的信号发生感知时称感知过度。引起感知过度的来源分为外源性及内源性两种。前者包括交流电、电磁信号和静电磁场信号等，后者包括肌电信号、T波、心电的交叉感知等。心电图有两种表现：①心房感知器超感知后，经A-V间期触发快速的心室起搏。（未出现文氏2﹕1及自动模式转化功能）；②感知过度对起搏功能产生抑制。可出现心房电极对心室QRS波群的交叉感知，使起搏频率变慢或出现房室起搏功能被完全抑制，严重者可持续6～10s，对患者有一定的危险性，应引起临床高度重视，以便及时给予解决。