表6 危险废物自行利用、处置措施（无自行处置项目不用填写）
设施名称 设施地址 设计能力 投入运行时间 主要设备及数量 利用处置效果 是否定期监测污染物排放情况 废物自行利用处置情况 序号 1 2 3 4 5 是□ 否□ 设施类别 总投资（万元） 设计使用年限 运行费用 污染物排放 达标情况 上年度利用处置量(吨) 达标□ 不达标□ 本年度计划利用处置量(吨) 自行利用处置废物名称 合计 自 行利用处置工艺流程图及工艺说明二次环境污染控制措施和事故预防措施： 21 / 40
表7 危险废物委托利用、处置措施 上年度情况
序号 利用处置单位名称 许可证编号 利用处置废物名称 1 利用处置方式 上年度利用处置量(吨) 废物委托利用处置情况 2 3 4 合计 本年度计划情况
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序号 利用处置单位名称 许可证编号 利用处置废物名称 利用处置方式 本年度计划利用处置量(KG) 废物委托利用处置情况1 2 3 合计 23 / 40
表8 危险废物管理制度执行情况
危险废物经营许可证制度 是否将危险废物委托给有资质单位收集、贮存、利用、处置：是□ 否□ 是否与有资质单位签订危险废物利用处置合同/协议：是□ 否□ 是否对危险废物许可证进行审查确认：是□ 否□ 危险废物转移审批制度 转移危险废物是否经过环保部门批准：是□ 否□ 管理危险废物转移联单制度 制是否按照规定填写危险废物转移联单：是□ 否□ 度执危险废物识别标志制度 行情危险废物收集、贮存、运输、处置设施场所是否设置危险废物识别标志：是□ 否□ 况 危险废物的容器和包装物是否设置危险废物标签：是□ 否□ 危险废物申报登记制度 是否按照国家规定申报登记危险废物：是□ 否□ 建设项目固废污染防治设施环境影响评价及验收制度 危险废物收集、贮存、运输、处置等污染防治设施是否通过环评审批：是□ 否□ 上述危险废物相关污染防治设施是否与主体工程同时通过环保验收：是□ 否□ 针对管理制度存在问题的整改计划及措施 24 / 40
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