顾客健康管理档案

实施时间 部位 产品配备 预计效果 注意事项

顾客签名： 健康顾问： 填写日期：

五、瑞诗凯斯S元素微体雕知情同意书

瑞诗凯斯S元素微体雕知情同意书

根据顾客自述情况,专家诊断具体部位的肥胖成因,结合专家建议,在顾客接受瑞诗凯斯S元素微体雕项目疗程实施前,必须将瑞诗凯斯S元素微体雕实施的相关事项书面告知,并取得接受瑞诗凯斯S元素微体雕的顾客的签字同意,具体事项如下:

(一)接受瑞诗凯斯S元素微体雕的顾客必须如实告知身体情况,详细填写个人档案资料,并按不同的疗程要求接受相应的检测,待专家诊断情况如实后方可进行具体的项目服务.

(二)禁忌症：孕妇、孕妇、皮肤破溃、严重内科疾病、癌症患者 HIV传染病患者有精神类疾病患者白血病患者严重心肾功能衰竭甲亢高敏体质有特殊家庭遗传病史皮肤癌，面部皮肤严重过敏者刚经过大手术等体质严重虚弱者.

(三)各部位每次诊疗后反应及相关注意事项:

(四)诊疗后请配合拍照,以对比疗程效果,照片属图片类病历资料,仅供存档用,并保护顾客隐私,如院方选作学术交流或者刊用时将征得顾客本人同意.

(五)为保证良好的疗程效果,预防感染等情况发生,请在整个疗程过程中积极配合,谨遵技术专家建议,如有出现其它特殊反应时与技术老师或院方联系,若有因本人私自处理不当,有违技术专家建议出现不良反应或意外等,责任自负.

(六)顾客声明:

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于瑞诗凯斯S元素微

体雕疗法的禁忌症相关风险注意事项等已经有了明确的认识,并且表示同意,经慎重考虑,决定接受瑞诗凯斯S元素微体雕疗法.

顾客签字: 年

月 日

技术专家签字: 年 月 日 六、瑞诗凯斯S元素微体雕疗程记录单 日期 部位 产品选用 备注 美容师 顾客签名