得推诿。
6. 复合伤或设计多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7. 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8. 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9. 首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。
10 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要醉酒首诊医师、当事人和科室的责任。
五十九、约束器具使用制度（试行）
1. 医院要尊重患者自主选择治疗的权力（精神病患者应除外）。
2. 对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
3. 使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解并签字后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4. 使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。
六十、急危重患者抢救及报告制度（试行）
1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救、包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。
4. 科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告案例情况。
5. 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。
6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
六十一、血液净化室工作制度（试行）
1. 血液净化技术室急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治危重患者的高危操作，应当实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。
2. 医院应当设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应当获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。
3. 透析室应当具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域：应当配置有符合规定的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。
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4. 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。
5. 血液透析室应当至少每月进行透析液细菌培养，每3个月进行透析液内毒素检测，每年进行透析用水化学污染物检测，在达标的前提下方可从事血液透析治疗。
6. 血液透析患者应当实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向患者及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。
7. 血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治及以上医师），进行查房，监督及评估患者的透析质量。
8. 血液透析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核及解决临床疑难问题。
9. 教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。
六十二、住院病历环节质量与时限基本要求（试行） 根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是：
1. 病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2. 入院记录：
2.1 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2.2 一般项目填写齐全。
2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录。
2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3. 病程记录：
3.1 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
3.2 日常病程记录时限要求：
3.2.1 对病危患者每天至少记录1次病程记录。 3.2.2 对病重患者至少2天记录1次病程记录。
3.2.3 对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
3.3 病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.4 要记录更改重要医嘱的原因。 3.5 辅助检查结果异常的处理措施。
3.6 要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情、诊治情况及他们的意愿。
3.7 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准时否达到、上级医师是否同意出院等意见。
3.8 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
4. 上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5. 上级医师日常查房记录要求：
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5.1 病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6. 手术科室相关记录（含介入诊疗）：
6.1 术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。 6.2 术前一天病程记录/术前小结。
6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之间完成。
6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签字，应当于术后24小时内完成。
6.5 术后首次病程记录要及时完成。
6.6 术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7. 辅助检查：
7.1 住院48小时以上有血尿常规化检验结果。
7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后由分析记录。 8. 医嘱单的基本要求：
8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
9. 知情同意书：
9.1 手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
9.2 特殊检查、特殊治疗同意书应当在医嘱下达之日完成双方签署：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
10. 出院记录：
10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师9主治医师）对病案首页的签字。
11. 讨论记录：
11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应当在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
11.2 死亡病历讨论会：凡是死亡病历，一般应当在患者死亡后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报告作出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
12. 住院病历的其他记录应当在规定的时间内完成。
12.1 住院医师变更交接，应当在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于
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患者转入后24小时内完成。
12.3 抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。
12.4 患者入院不足24小时出院的，应当于患者出院24小时内完成入出院记录。 12.5 患者入院不足24小时死亡的，应当于患者死亡后24小时内完成死亡记录。 六十三、预防保健科工作制度
1. 主要负责各类传染病、恶性肿瘤报告管理，执业病预防，健康教育，计划生育管理，红十字会，组织献血，爱国卫生运动，本院职工健康管理等工作。
2. 定期讨论在贯彻医院（预防保健方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3. 实施预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。
4. 负责本院职工的健康管理工作，组织定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。
5. 建立本科各项规章制度和操作规范，人员岗位职责。 六十四、中医科工作制度
1. 各级医院都应当设立中医门诊，有条件的医院应当开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设、继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。
2. 医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可辅助以西医治疗。
3. 中医可按患者病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西医结合病历（包括门诊病历）基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
4. 对于年老经验丰富的中医，应当配备水平较高的青壮年中医或西学中医师作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。
5. 有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
6. 积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。 7. 有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。 六十五、重症医学科（ICU）管理制度（试行） 1. 入住ICU病房的患者选择：
1.1 严格执行收治标准（见《ICU的收治范围》）。
1.2 各类ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者：心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性。肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。
1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。
1.4 不适宜ICU病房收治的，如已确定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。
2. 建立健全规章制度并严格执行： 2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU应当进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应当熟练掌握。
2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重患者
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