2. 表证误下而致下利,有表热未解而成协热下利者,有正气内伤邪气入里而成虚寒滑脱者,当分别论治。
协热下利的证治,可分为四种类型:如太阳表证误下而致利遂不止,脉促者,为正气仍有抗邪外出的趋势,同时别无其他邪气内传的见证,此时治疗当仍以解表为主。
但利遂不止,为肠胃津液下泄,故欲求表解利止,必须于解表之中参用升津之品,如桂枝加葛根汤或葛根汤,可随证选用。如太阳病误下后,利遂不止,并无脉促情况,但肠胃热盛致喘而汗出者,可用葛根芩连汤清解肠胃热邪。
此证下利,正因肠胃热盛,所以脉必滑数,苔必黄腻,所下粪便多恶臭气,而且肛门有灼热感。上证表犹未解,而肠胃津液下泄,所以仍宜透表为主;本证邪热已入肠胃,微兼表证,所以着重在清解里热为主。又本证的喘而汗出,与麻杏甘石汤证的汗出而喘,应严格区别。
汗出而喘,谓虽经汗出而喘仍不止,是知并非表郁所致,而是肺有郁热,故必喘甚而咳嗽痰粘,肠胃不受影响,所以并不下利;喘而汗出,谓因喘而致汗出,里热盛则呼吸困难而似喘息,肠热影响肺气,所以喘必不甚,且无咳嗽痰粘,肠胃热迫,所以下利不止。
两证病变性质,一为肺热,故以喘咳为主而用麻杏甘石汤;一为肠热,故以下利为主而用葛根芩连汤如下后表犹未解而里气虚寒,因而利下不止,脾胃阳衰,气虚不运,致心下痞鞕者,可用桂枝人参汤治疗,一以解未尽之表,一以温补中焦。
如下后表虽未解而脾肾阳衰,致下利清谷,当先以四逆汤温其脾肾之阳,待大便正常而表犹未解,然后再以桂枝汤解表。由此可见,同一协热下利,在病的性质上有虚实寒热之别。
实证热证,审其表邪重的治当解表,肠胃热盛的当清解里热;虚证寒证中,如仅中焦阳虚者,犹可温里与解表同治,如中下焦阳气皆虚者,虽挟表证,亦当以温里为先。
下后正虚邪气内入,而呈中虚阴寒下利者,当与理中汤温之。如属下焦不能固摄,而呈滑脱不禁的,应与赤石脂禹余粮汤以固涩。假使用理中汤治疗,药证不符,必致下利更甚。因理中汤只能温理中焦,下焦滑脱,非固涩莫效。如用固涩而仍下利不止,当属下焦泌别失职,水气全趋大肠所致,又当利其小便,使水谷分清,各走其道,则大便正常,所谓“利小便,即所以实大便”,就是指的这类病变。(参阅34,91,15,163条)
葛根黄苓黄连汤方
葛根半斤甘草二两()黄芩三两黄连三两
桂枝人参汤方
桂枝四两(别切)甘草四两()白朮三两人参三两干姜三两
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤(碎)太乙禹余粮一斤(碎)
方组论述:葛根芩连汤,是治肠胃热盛而津液下迫的协热下利证。葛根轻清升发能从里以达于外,从下以腾于上;芩连苦寒直清里热,坚肠胃以止泻;甘草甘缓和中,是以本方能清热止利。凡是因里热而暴注下迫或痢疾初起因于湿热者,均可应用
桂枝人参汤即理中汤加桂枝,理中汤能温补中焦,桂枝能解表,所以本方治疗中焦虚寒而微兼表证者,最为相宜。赤石脂禹余粮汤,二味药物,均有收敛固涩的作用,所以能治虚寒滑脱的下利证。如内有湿热实邪,误用收涩,反滋流弊。
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