放射诊疗许可证申请书示范文本

申请编号： 渝 ( ) 第 号

放射诊疗许可申请表

申 请 项 目 放射治疗、核医学、介入放射学、

X射线影象诊断 申请单位(盖章) XX人民医院

申 请 日 期 XXXX年X月X日

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人

的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打

“√”。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）

和电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，

工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有

关标准计算得出。

八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。 九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医

疗机构的等级。分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。

医疗机构名称 地 址 联系人 医疗机构等级 XX人民医院 负责人 XXX 重庆市XX区XX路XX号 邮 编 4000XX XXX 电 话 688XXXXX 传 真 688XXXXX 三级甲等 机 构总人数 800 放射工作人员数 108 一类：放射治疗□ 四类：X射线影像诊断□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ X射线CT影像诊断□ 医用加速器治疗□ CR、DR影像诊断□ 质子等重粒子治疗□ 牙科X射线影像诊断□ 钴-60机治疗□ 乳腺X射线影像诊断□ 后装治疗□ 普通X射线机影像诊断□ 深部X射线机治疗□ 其它X射线影像诊断□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 申请 许可项目 二类：核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 三类：介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ （在相应选项中勾注） 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备（含放射防护与质量控制设备）清单 □ 提交资料 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 放射诊疗设备性能检测报告 □ 放射工作人员健康监护证明 □ 放射卫生防护管理规章制度题录 □ （在相应选项中勾注） 装置名称 医用直线加速器 医用X射线诊断机 射线 装置 牙科X射线诊断机 C臂机 医用CT诊断机 模拟定位机 （以下空白） 核素名称 131 型 号 MDVE－6/100 KG－400 MSD－Ⅲ AXIOM Artisu SCT－4800CT F99-IBT 用 途 治疗 诊断 甲级 □ ( ) 生产厂家 北京XX公司 西南医用设备有限公司 福建梅州医疗器械公司 西门子医疗器械公司 日本岛津公司 北京万东医疗设备公司 物理状态 液态 液态 设备编号 最大年操作量 (Bq) 288 8.14×10 5主要参数 所在场所 6MV 500mA 10mA 800mA 250mA 500mA 最大日操作量(Bq) 0.79 6.03 肿瘤科 放射科 口腔科 手术室 放射科 肿瘤科 操作场所 核医学科 检验科 非密封型放射性同位素 I125I （以下空白） 工作场所级别 (个数) 乙级 □ ( 1个 ) （在相应选项中勾注） 丙级 □ ( 1个 ) （在相应选项中勾注）