《药品经营许可证》换发申报资料模板

××××××药店

换发《药品经营许可证》

申报资料

年 月 日

目 录

序号 1 2 3 换证申请书 《换发药品经营许可证申请表》 资 料 名 称 页码 药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营 业执照复印件（复印件加盖企业公章） 法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证 复印件（复印件加盖企业公章） 4 5 6 验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表 企业营业场所地理位置图（标明方位）、平面布局图 （标明面积） 企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印 件加盖企业公章） 7 8 9 对照《GSP认证检查评定标准》的自查报告 经营企业提供经营门店外观照片和有企业负责人在场 的营业场所内部布局照片（必须能体现营业场所面积）的扫描件。 10 辖区食品药品监督管理部门出具的证明 11 申请材料真实性的自我保证声明 1、所有材料均为A4纸，前后封皮装订； 说 2、所有材料均为打印，申请书及租房合同等需要的个人签字 例外； 3、材料内容页与目录顺序必须一致； 明 4、暂缺公章的企业负责人在盖章处摁手印； 5、新证换发后，应在领新证的同时交回旧证。

关于××××药店申请换证的报告

市食品药品监督管理局：

我店《药品经营许可证》于××××年××月×× 日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）

××××年××月××日

换发《药品经营许可证》

申请表

企业名称（盖章）：

企业法定代表人（签字）：

企业负责人（签字）：

申请日期： 年 月 日

审查部门：