干燥和刺激的可能性
（150，183，185）
。减少医护人员接触刺激性的肥皂和清洁剂的方法是推广含有保湿剂的酒
精类揉搓剂，已有多个研究证实这类产品的耐受性更好，和普通肥皂和消毒洗手产品相比较皮肤状况更好
（183，185，249，252，354，422，451，452）
。揉搓要求的时间越短，手消毒剂的接受度和依从性更高
（454）
（453）
。在供水不
安全的地方，无水手消毒比皂液和水具有更多的优势11.3.2减少皮肤刺激
。
某些消毒方式可以增加皮肤刺激的风险，我们应该设法避免。在酒精类揉搓剂使用前后，常规使用肥皂和水洗手没有必要而且可能会导致皮炎
（455）
。另外洗手或酒精揉搓后，湿手戴手套会增加皮肤刺激。
因为这些原因，医护人员使用酒精前后不要洗手，戴手套前应使手部彻底干燥。最近的一项研究证实对医护人员的护肤教育对预防职业性皮肤问题有效
（456）
。任何一个产品都有潜在风险，因此在医疗机构对有
过敏反应的使用者，有必要提供其他的可供选择的手卫生产品。 11.3.3使用保湿护肤产品
手卫生产品对皮肤的影响相当部分有赖于环境因素，如气候和周围环境。例如在热带国家和夏季的皮肤水分多于在寒冷、干燥的环境中，产品的影响也会受皮肤类型的影响。最近研究发现肤色黑的护士的皮肤更健康，刺激反应比肤色浅的护士少，无论是她们的自我评估还是通过观察者的评分名中国医院护士的流行病学调查显示，手部皮炎的发生比世界其它地方的护士少见因根据医疗机构、地理位置和各自的气候条件以及个体而决定。
对手卫生产品有接触性刺激性皮炎和其它不良反应的风险的医护人员，有必要提供额外的保湿剂。护手霜和乳胶通常含有保湿剂、可以增加皮肤水分的油脂和恢复丢失或遭破坏的作为皮肤屏障的脂质
259）
（421，
（458）
（457）
。对282
。因此提供保湿剂
。有些对照研究显示常规使用这些产品可以防止和治疗由手卫生产品引起的接触性皮炎
（460－462）
。
McCormick研究发现，规律和频繁使用含油的洗剂改善了医护人员的皮肤状况，并使洗手的频率增加了50％，这些调查者强调教育对医护人员常规、频繁使用护手产品有重要意义。然而大多数的保湿剂都不是灭菌的，因此易被污染，并和新生儿ICU感染的爆发有关中，小的容器必须在使用间隔清洗和消毒，并且不要加满。
最近用于预防手卫生相关的刺激性皮炎的护肤脂已经上市。这类产品可被角质层上皮细胞吸收，并可形成保护膜，标准的手清洁步骤也不能洗掉，其有效性的证据还不是很明确
（460，461，464）
（463）
。特别是保湿剂是从大的容器盛入小瓶
，此外比较昂贵。
因此目前在医疗机构中，尤其是资源有限时，不推荐使用。是否能使用基本的含油产品，其功效与目前市售的保湿剂具有同样功效，还有待研究。
频繁戴手套会增加皮肤问题的风险。在一项健康志愿者的研究中，戴手套以前使用保湿剂可显著性地改善皮肤缺水问题
（465）
。最近研究显示，涂有芦荟油的检查手套可改善皮肤完整性，并减少30名有职
（466）
业性皮肤干燥问题的妇女的皮肤红斑样本和成本效益分析。
。不过这类产品还不能推荐使用，因为还需要临床研究、更大的
41
除了评估护手产品的有效性和接受度之外，产品选择委员会应该询问了解含油产品在医疗机构使用中，可能存在的对乳胶手套完整性和抗菌剂有效性的副作用。
12．选择手卫生产品时应考虑的因素
为提高手卫生依从性，医护人员需要教育、清晰的指南、感染性疾病的认知和手卫生产品的接受度
（129，451，469）446，447，467，468）
（258，
。手清洁产品的选择是手卫生推广的关键组成部分，同时也是一项困难的任务。
选择的策略需要一个多学科成员组成的团队（如感染控制专业、行政人员、药剂科、行为科学家）的参加和评估手清洁剂的相关要素，并通过临床先行实验来测试这些要素
（1，273，448，7，16，470）
。选择产品的主要
因素是消毒剂的特性和使用者的接受度，手卫生产品的抗菌活性由体外和人体实验提供（第一部分，第8节），而且可以推广和重复。先行研究的目的是帮助在本地化产品中选择，应该服从使用者的接受度。其它需要评估的因素包括耐受性、实用性、储存和价格等，以保证它在当地使用的可行性和可持续性。 12.1 先行测试
最终选择前强烈建议通过先行测试来评估接受度。可能会影响医护人员对手卫生产品的接受度的特点包括皮肤耐受性和皮肤对产品的反应、香味、浓度和颜色
（150，437，448）
。自行设计的问卷调查表可以作为
评估医护人员对手卫生产品的接受度的工具。这类表格可以根据当地的社会文化背景和气候环境情况以及使用者的临床实践作相应的调整。为了有效的比较，每个产品应该在至少2－3周内经不同的使用者测试。皮肤反应可因相对湿度低而增加，在干燥的天气如在北半球的冬季，应将这个因素考虑进去，因此应避免在干燥和湿度低的气候里引入新产品。干燥和刺激应该通过足够的医护人员来评估以确保结果的准确性，测试的产品应该和已经在使用的产品相比较，如果1个以上的新产品要测试，在观察测试新产品之间应使用常规产品一段时间。另一方面取代老产品的新产品至少要和先前的产品一样有效，差的产品会降低医务人员手卫生的依从性。
产品测试之前，相应的行政决策者应该确定产品的确切效果和采购价格，只有效果可靠、价格合理的产品才能给医护人员测试。 12.2 选择产品的因素
使用者接受度测试中应考虑的因素包括： ? 皮肤耐受性和皮肤反应。
? 医护人员和病人的外观评估，例如香味、颜色、质地和便于使用。 ? 特殊的考虑因素如取液器的提供，取用方便和功能，抗污染能力。 ? 价格因素。
? 全球对使用肥皂和酒精类揉搓剂的法规。
? 消毒剂的相对有效性（第一部分，9.13节），选择手卫生和外科洗手要考虑的问题。
42
12.2.1皮肤耐受性和皮肤反应
部分研究已经公布了评估皮肤耐受性如干燥和刺激的方法150422，无论自我评测还是专家临床评估129
（
，
）
（
，
151，185，249，250，252，316，446，448，451，471，472）
。很多研究已经确认这些评测技术和其它的如经皮肤失水和皮肤脱
（185，249，316，422，451，471，
落的生理学方法具有很好的相关性，而这些生理学检测方法在临床检测中难于实施
472）
。临床中使用的自我评测工具包括在附录2中的“手部皮肤自我评测工具”150
（
，419）
。
12.2.2 外观 香味
伴有浓烈香气的产品偶然会导致对香味剂过敏的医护人员不适和呼吸症状。很多病人会抱怨带有香气的产品，特别是在肿瘤科。因此选择时应考虑香味柔和或不添加香料的产品。 密度（质地）
手揉搓剂可以是凝胶、液体或泡沫，皮肤的耐受性和有效性不受它们的影响
（135，471）
。虽然价格比水剂
贵，但是最近在很多国家凝胶成为最流行的酒精类手揉搓剂的剂型。凝胶比水剂质地更佳，某些产品在医务人员重复使用时可以产生保湿的感觉或感觉光滑或有油滑感，在一项对照研究中，这种不同与医务人员的手卫生接受性与依从性没有相关性。和水剂相比，第一代的凝胶降低了抗菌有效性
（135，147）
。
水剂的质地类似于水，有些稍粘些，其优势是干的比凝胶和泡沫快，所以手部保湿的感觉较少。使用时水剂常顺着手滴落到取液器下面的地板，造成地板点状污垢。水剂的气味常强于凝胶，但是两者的耐受性无区别
（471，472）
。
泡沫不常用，而且更贵。使用中很少滴落到地板上，但是重复使用可产生很强的皮肤保护的感觉。产品使用说明建议使用相当大数量的产品，应该提醒医护人员按照厂方的推荐。 12.2.3具体实施中应考虑的因素 产品的取得
部分研究说明合理的手卫生设施可以提高手清洁的频率
（259，354，468，473－477）
。可靠的供应（工厂或医
疗机构自己）对确保持续使用非常重要。如果产品不能及时得到或太贵，可以自己生产（见第一部分，9.15节），不过当地自己生产的产品质量控制很难，需要质量监测的手段。
手揉搓剂和取液器应靠近护理区域。医护人员离开病床，走到水池洗手，干燥双手再到另外一个病人处所花费的时间会影响洗手的频率
（453，478）
。和用于洗手的水池相反，酒精类揉搓剂的取液器不需要管
道，可以在每个病人的床边得到和很多其它病人护理的点，如病房之间的走廊、护士站或接近药物准备的区域得到。为了避免肥皂和酒精类揉搓剂的混淆，酒精类揉搓剂的取液器最好不要放置在靠近水池的地方。便携装和床边放置酒精类揉搓剂的取液器可显著性提高洗手的依从性近水池便于洗手，由于易受污染
（480）
（258，259，479）
。皂液取液器应靠
，因此设计时应考虑易于清除污染。很多医疗机构的多病人的病房里
（481）
只有一个水池，或水池安放在远离入口或病床边的地方，这些情况会妨碍医护人员的洗手
。ICU床边
43
的设备如空调、静脉输液泵或其它占据空间的医疗设备会妨碍医护人员去水池洗手。
有些调查自动取液器是否可以提高洗手的质量和频率，但是没有充分的证据证实这一点然最近很多技术型的高级自动设备和监测系统得到了发展备可以显著性地提高手卫生。另外这些机器相当贵。 取液设备
评估手卫生产品时，需要考虑生产商或供应商提供的取液系统。取液器堵塞或部分堵塞、医护人员取液时不能取液或不能顺畅的取液都会妨碍使用；同样不方便安装也会妨碍使用。在某家医院使用酒精类揉搓剂，一次按压只有65％的取液器可以流出产品，9％的完全闭塞时甚至喷到墙上而不是医护人员的手上。 污染的风险
酒精类揉搓剂污染的风险较低
（261）
（483）
（482）
（147，475）
。虽
，但是没有公开的证据能够说明使用这些设
。另外取液量经常不理想，有
，但是肥皂发生污染很多见
（101，484－488）
。应避免使用多用途的固体。虽然液体皂一般比固体肥
肥皂，因为固体肥皂在水池边很难保持干燥，并会增加污染的风险皂更适用于洗手，但是内部12.2.4价格
（487）
（484，485，486）
和外部
（101，488）
的细菌污染仍会存在。
推广手卫生有非常高的成本效益（见第三部分，第3节），而引入无水系统用于手部清洁也是一种非常合算的方法
（252，489，490）
。当手卫生产品的价格仍是采购这类产品很重要的一个因素时，医护人员的接受
水平就更重要。不理想的便宜产品会妨碍医护人员的手卫生，而手卫生依从性的降低会影响成本效益。
良好的集中设计和产品支持系统有助于改进全国手卫生项目的财政政策，这些策略对整个卫生经济更有成本效益（见第三部分，第3节）。
13．医护人员的手卫生和手卫生的依从性 13.1医护人员的手卫生
理解医护人员的手卫生对制定医疗机构的干预计划非常重要，医护人员每个班平均洗手5到30次（表I.13.1）35
（
，83，149，185，446，491）
，洗手的频率随着观察到的依从性和进行观察的场所上下波动，范围是每
小时0.7－12次（表I.13.1）。另外在医院病区，每个医护人员平均洗手次数有明显差别；儿科病房的护士平均每小时有洗8次手的机会，而ICU的护士为22次
（478）
。在急诊科同时需要护理很多病人，有调查发
（492）
现急诊科医务人员的洗手次数与麻醉后护理每小时需要洗手88次一样多。洗手的次数有赖于护理的
流程，而病人护理的流程改变，可以减少不必要的病人接触，由此减少医务人员洗手的次数。
17项观察研究发现医护人员洗手的时间很短，平均仅为6.6秒到30秒。其中16项研究为洗手
70，81，143－146，148，419，449）
（35，
，1项研究为手揉搓。
（337）
（图13.1）。除了洗手时间非常短外，医护人员常不能洗到
手和手指的所有表面
（491）
44
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