总之无论洗手依从性的高低、使用方法是否有效，医务人员每小时需要手卫生的频率都可能会很高。
图13.1医护人员手部清洁的平均时间
参考文献：35，70，81，143－146，148，337，419，449。
13.2手清洁依从性
医护人员对推荐的手卫生方法的依从性较差，平均为5％－81％，总体平均为40％（表I.13.2）145
（
，
146，256，258，259，353，354，451，467，468，473，475，493－527）
。应该指出区分依从（和不依从）的方法和从报告研究得出
各种各样观测结果的方法，很多文献没有包括使用方法和标准的详细信息。一些研究评价了针对同一病人的手卫生依从性从性
（256，258，492，500，501，518，520－522，524）
，而很少研究评估了接触病人相关环境后的手卫生依
（256，258，492，504，517，518，521，522，524）
。大量调查报告了落实各种干预措施提高了依从性，但是大部分研
（258，528，529）
究随访的时间很短，随访时间较长的研究则没有。有些研究生依从性。
13.3影响依从性的因素
证实长期项目可以持续提高手卫
影响手卫生依从性的因素包括流行病学调查发现依从性低的危险因素和医护人员报告的缺乏依从性的因素。
很多观察性研究或提高依从性的干预措施客观地证实了依从性差的危险因素
（446，478，497，500，530－535）
。
在这些研究中，医生和助理护士的依从性低于护士。另外不同专科医生的依从性也不同出了通过观察发现医院手卫生习惯的主要危险因素。
作者在全院范围内作了一项到目前为止最大的调查
（478）
（259）
。表I.13.3列
，并确定了常规病人护理中对手卫生方法依从
性低下的预警，预警的变量包括专业、病区、每天/周工作时间和病人护理的种类和强度，按照每小时护理病人的手卫生的次数进行区分。在2843次观察到的手卫生操作中，平均依从性为48％。多变量分析发现，和其它医护人员比较，护士的依从性最高。在可能携带高风险的细菌污染的操作中，与内科比较，ICU 的依从性最低，而病人护理的强度却是最高的。换句话说要求越高，依从性越低。最低的依从性（36％）为ICU，而那里是典型的需要手卫生更频繁的地方（平均每病人/小时，20次机会）；最高的依从性（59％）为儿科，那里平均的病人护理强度比任何其它地方都低（平均每病人/小时为8次洗手机会）。这项研究结果显示早先指南的完全依从不切实际，提供合适的手卫生设施有助于提高依从性证实病人护理的强度和手卫生依从性呈反比
（259，492）
（453，478，530）
。最近的研究
。
妨碍依从性的原因包括手消毒剂引起的皮肤刺激、不易得到手卫生产品、医患关系紧张、手卫生之前需要处理病人、戴手套、遗忘、缺乏相关指南的知识、没有足够的洗手时间、工作量大、人员缺乏、
45
缺乏科学的数据说明改进手卫生对医院感染发生率的确切影响
（446，478，497，500，532－534，536）
。很多对于手卫，表I.13.3列
生指南的依从性低下的原因已经在很多观察性研究中得到评估和量化
（446，497，500，530，532－524）
出了常见可能或确实与依从洗低下有关的原因。这些影响因素在第一部分12节（例如皮肤刺激、易于接近手卫生设施）和19.1节（戴手套对手卫生的影响）中讨论过了。
缺乏手卫生指南的知识、缺乏病人护理中手卫生时机的认识和缺乏病原体交叉传染的认知都会妨碍手卫生的依从性。此外很多医护人员认为必要时他们会洗手，但观察发现他们并没有这么做
501，511，537）
（148，150，500，
。
另外表I.13.3列出了阻碍手卫生习惯的因素，不但对医疗机构，而且也对医护人员这个特殊人群。因此在实施确保改进医务人员手卫生依从性的系统工程中，我们应该同时考虑这两方面的因素。
14．宗教和文化对手卫生的影响
当处理手卫生问题和计划在医疗机构推广手卫生的策略时，应考虑宗教和文化的因素。最主要的原因是作为WHO的文件，这些指南是在全球范围内发布，而有些宗教和文化会影响它们的执行。众所周知宗教观点对卫生保健即使不干扰其实施，也会有非常重要的影响。这个论题太大以致于本章无法完全阐述，这也就是为什么只考虑主要宗教的原因。这些宗教包括基督教，它在全球238个国家有22亿的信徒；伊斯兰教在232个国家也有13亿信徒；印度教在166个国家有8.51亿信徒；而佛教在130个国家有3.75亿信徒。民族宗教是由地方、部落、有灵论和黄教徒发起的，在144个国家拥有2.53亿追随者。其它宗教，包括锡克教在34个国家有2千5百万的信徒，犹太教在134个国家有1千5百万的信徒
（538）
。
这些因素都要充分地考虑，特别是在国家水平执行阶段，它们将毫无疑问地再一次涉及。本章的目的是确切地要开展调查，并在创新的主题下寻求建议，以便卫生保健提供者在处理手卫生，当受到宗教和文化影响严重的地方时，充分考虑到这些问题和可行的解决方法。医疗机构中的手卫生，完全是未探索过的特殊领域；发现手卫生对文化的特殊意义和影响的相关信息非常困难，尽管很多调查对宗教的研究已经果实累累了。
事实上慈善事业经常想建立生死之间神秘事物、药物和医疗间的关系，这就导致了医疗机构往往从属于宗教事业。信念和药物总是被牧师、僧人、神学者或其他受宗教研究、调查和医学启发的人，合二为一作为治疗的方式。通常宗教信仰常强调对医疗的伦理含义和对医护人员在肉体和精神上的关注有着杰出的贡献。
很多神学文献、祈祷和预言教义提到了身体健康的重要性。例如最权威的Jewish法师就是一位优秀的个人卫生的拥护者，他教育他的弟子“多关注他们的身体”。同样印度教常以“但愿所有人都无恙”作为祈祷仪式的结束。
一些特别的研究机构开展了宗教对健康影响的调查
（539）
，这些调查应用了多种方法，但是据我们所
46
知，手卫生主题以前从未提到过。
在日益多元化、全球化医疗服务的今天，文化认知还没有在执行良好的临床实践、保持科学发展上变得更为重要。移民和旅游比以前更普通、范围更广，这就导致了地理及政治性的移民和避难，在欧洲出现了广阔的、边界不清的多国家的联合体。伴随这些变化，不同的人口日益增多，不同的文化也比以前更多。这种地域性的文化要求新的、更快的获得的文化和对这些变化的高度敏感性和明显的洞察力。显然按照习惯理论，文化和宗教因素在某种程度上影响固有的洗手观念（见第一部分，第15节），对医疗护理中的手清洁的依从性有影响。
通常医护人员对手卫生的依从性在公共卫生观点上可作为基本的感染控制的手段，它依赖于所属的团体，而非个别的社会。每个人对公共利益贡献的广泛认知，例如社会的健康，的确可以使医护人员更倾向于好的手卫生习惯，例如手清洁是防止疾病传播的方式，很清楚的融合在印度教的关于无伤他人和照顾他人的基本原则里了。
另一个有趣的观点，也许可以评估如何在有根深蒂固信念或按照可获资源的文化的地方选择手清洁产品。作为一个例子，在印度教文化中，手要用灰和泥巴揉搓后再用水重新清洗。肥皂不能在这之前使用，因为其中含有动物脂肪。如果没有水，可以用其它东西如沙子揉搓手。一项在孟加拉国进行的研究评价了洗手后手部的大肠杆菌数量，用泥巴和灰的效果和肥皂相同
（540）
。
除了这些常规考虑，还应开展很多在跨文化和宗教的特殊方面的调查。 14.1不同宗教的手卫生
个人卫生是人类健康的重要组成部分，不论宗教、文化或是地域。人类健康相关的习惯来源于环境、教育和文化多重因素的影响。
按照行为准则（见第一部分，第15节），手部清洁的方式多数十岁以前确定。早期教育会影响贯穿一生的手清洁的观念，特别是关于“本能的手卫生”535，它反应了去除皮肤污垢的本能需求。特殊时候洗
（
）
手的态度被称为“选择性手卫生”535，这和医疗机构中的手卫生更加一致。
（
）
在很多人群中，本能和选择性的手卫生实践深深地受到文化和宗教的影响。即使评价强烈的本能的手卫生观念是否决定选择性手卫生的行为比较困难，但很多宗教的潜在影响仍然值得考虑。
当考虑和手卫生相关的行为时，宗教因素应分为3类：1）手卫生的标准详细到日常和宗教生活；2）只在宗教仪式上实行手上洒水；3）对个人和手卫生没有外在的关注。手卫生因此可作为卫生的实践工作，无论手上是否真的有污垢，或肉眼可见污垢，由于宗教的原因，手卫生可作为宗教仪式上手势的一部分、象征意义、以及日常生活情形。分类见表I.14.1。例如犹太教、伊斯兰教和锡克教，在神文和有些每天重要的时间内已有精确的洗手规则。因此严肃的信徒是这类监察中认真的观察者。众所周知，然而在很多案例中，例如犹太教、宗教已成为所有人的主要文化基础，这两种概念已经难以区分了。这样的结果就是，依照宗教在他们生活中的重要性，即使他们自己也不非常认同自己的行为。然而很难确定在很多区
47
域已根深蒂固的本能
（535）
和选择性
（535）
的手卫生行为是否会影响医护人员在医疗机构中的手清洁观念。
显然习惯生活中注意手卫生的人在专业方面同样更仔细，并会把手卫生作为确保病人安全的责任。例如在锡克文化中，手卫生除了是神圣的行为外，也是日常生活的重要元素。锡克人在包扎切口和伤口前会用肥皂和水彻底洗手。在病人护理中医护人员也明显接受了这种行为。就像这样，自然而然，病人会提醒医护人员清洁双手，而不会危及医患之间的关系。
在5项伊斯兰教的基本教义中，5次祈祷是最重要的一点。伊斯兰教对个人卫生极为崇拜。穆斯林在祈祷前必须洗手，并在古兰经中有清楚的关于怎样洗手的要求，清洗必须在流动水下进行（不停滞的），并要清洗手、脸、前臂、耳朵、嘴和脚，每个部位洗三次。另外头发必须打湿。这样每个虔诚的穆斯林每天的五次祈祷都要求保持个人卫生，不包括常规的沐浴，也在古兰经中有特别指出。这些习惯超越了穆斯林的种族、文化和年龄的限制，强调了正确清洗的重要性。
“哦，你，谁相信！当你打算准备礼拜（祈祷）时，清洗你的脸和手（前臂）直到肘部，揉搓头和脚直到脚踝（第6章，第6节）…“然后每次祈祷时都要清洗”（第六章，Almaidah，第六节）。
除了古兰经外，还有其它的文献指导穆斯林。穆罕默德生活的方式记录在一本著作内，穆罕默德言行录和伊斯兰教规提供了额外的观察，强调个人卫生在伊斯兰和洗手的突出作用。穆罕默德一直鼓励穆斯林常洗手，特别是在完成很多仔细定义过的任务之后（表I.14.1）541。因此从伊斯兰教开始，使用流动
（
）
水严格洗手已被所有穆斯林提倡，无论他的职业是什么。
不幸的是，上述的关于日常行为影响专业行为的假设到今天也没有被足够的科学观点所证实（见第一部分，第15节）。特别是没有数据显示宗教规则对医疗机构洗手依从性的影响，而那里的宗教是根深蒂固的，这是一个在全球很有趣的研究领域，因为这类信息对确定手卫生推广项目的组成非常有用。可以确定的是很多强调宗教和健康之间关系的文献是非常有益的。一项评估调查可以显示，高度遵守手卫生的人群，医院内洗手依从性也会比其它地方更高，因此就不需要进一步的加强或至少教育的策略侧重于手卫生和病人护理的不同观念上。
除了供奉面包和酒之前需洗手外，接触神油后也要洗手，基督教好像在洗手行为方面应归在上述分类的第三类。必须强调的是基督生活的一些片断，洗手含有负面的意义。耶稣批评伪善者和犹太法学家们饭前严格遵照礼仪洗手（马太福音15：2，20），这是一种象征性的批评，为了指出内在纯净比外在的表现更重要。同样对比拉多的洗手行为的负面批语指的是用一种象征性的方式表明了清白（马太福音27：24）。通常基督的实例更多的是指基督教的精神生活，而不是日常生活，目标是将信徒们从并不能反映内在纯净的正式和重复的行动中脱离开来。强调这一特殊点并不意味着个人卫生和身体的护理在基督生活中不重要。
同样手卫生的特殊观测在佛教中不存在。没有提到日常生活中的手清洁，也没提到在特殊时间。按照佛教习惯，只有两种情况要用水冲洗手，并有象征性意义。第一是在火葬前，将水倒在死者的手上以表
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