而没洗的手上在原来的基础上又繁殖了20％。同一研究发现，使用两种肥皂洗手5秒，微生物不能彻底去除，并有大约1％的恢复；不管使用哪种肥皂，必须洗手30秒才能彻底从手上去除微生物。
5.5 手污染引起的交叉传播
很多研究显示通过手引起的交叉传播。影响微生物物体表面间的传播和交叉传播的发生率因素为：微生物的种类、传染源和宿主的表面、接种体的潮湿度和大小尺寸。Harrison和其同事
(98)
指出受污染的
手可以污染干净的纸巾分配器，反之污染的纸巾也会污染手，传播率分别为0.01%-0.64%和12.4-13.1%。
Barker和其同事
（99）
对诺瓦病毒的研究显示，污染的手指能连续传播7个清洁的表面，从污染的衣物
（100，101）
到清洁的手和表面。污染的医护人员的手和NI的流行有关。Sartor等
（102）
（101）
认为粘质沙雷菌的流行
是通过医护人员的手从污染的肥皂传播给病人。Duckro和其同事污染的环境或病人的完整皮肤传播到清洁的地方。
很多NI的爆发是和医护人员的手污染有关
（103－105）
显示VRE可以通过医护人员的手从
。El Shafie和其同事
（105）
调查了一起多重耐药鲍
蔓不动杆菌在病人、医护人员手和环境中的爆发事件，发现细菌状况相同。采取治疗措施后，爆发结束。医护人员手污染与外科
（103）
和新生儿
（104）
病人感染爆发有明确相关性。
最后，很多研究已经显示病原体可以通过手从院外传播至病人。例如一起引起术后伤口感染爆发的粘质沙雷菌在一个护士家中污染的护肤磨砂膏罐中发现。一项调查证明护士的假指甲会将微生物通过护士的手传播给病人监护室中的婴儿
6．手传播模式 6．1实验模式
很多调查通过使用实验模式研究了感染源的传播。Ehrenkranz和其同事
－
（44）
（106）
。另一起爆发案例中，马拉色酵母菌可能从护士的宠物狗身上通过护士的手传播至
（107）
。
要求护士接触病人的腹股
沟15秒测定病人股动脉搏动。发现病人G杆菌重度定植。随后护士用肥皂和水或乙醇类擦手液洗手。洗手后她们用手指接触导尿管，并对导尿管的这部分进行培养。研究显示：接触潮湿完整皮肤会传播足够多的微生物到护士的手上，并导致并发的导管污染，即使使用肥皂和水洗手。
Marples和其同事
（30）
研究微生物通过手接触从人为污染的“捐赠者”的织物到清洁的“接受者”的
织物，发现如果捐赠者的织物或手是湿的，那么传播的微生物的数量更多。总之只有0.06%的从污染的捐赠者织物上获得的微生物通过手被传播到接受者织物上。使用相同的实验模式，Mackintosh和其同事发现手接触后，腐生葡萄球菌、铜绿假单胞菌和沙雷菌属从污染表面传播至清洁表面的细菌数量大于大肠埃希菌。Patrick和其同事
（31）
发现从湿的手上传播到不同表面的微生物的数量（>10）比仔细干燥后的
（109）
4
手传播的数量更多。Sattar和其同事
证实当手湿时，金黄色葡萄球菌从常用的衣服和床单织物传播
13
到指腹的频率更高。 6．2数学模式
近来数学模式已用来检查影响医院内病原体传播的多种因素间的关系。这些因素包括手卫生的依从性、护士的职位水平、感染病人或携带者进入病区的频率、是否前瞻监测、病人的特点和抗生素的使用及其它因素等ICU
（111－114）
（110）
。大多数报导描述医院相关病原体数学模式，尝试去量化在一个病区中的影响因素，如
。这一类病区在任何时候，相关病人的数量总是较少，任意变量（随机事件）如短时间内感染
某种病原体病人的数量对传播的动态分布有显著性的影响。因此随机模式对评估各种感染控制方法最为适当。
在一项针对ICU的MRSA感染的数学模式中，Sebille
（111）
发现在病原体的传播中，医护人员起最重要
的作用。令人感兴趣的是，他们发现提高手卫生的依从性对MRSA的定植流行具有重要的作用。他们的模式显示如果没有任何手卫生操作MRSA的流行为30％，如果洗手依从性提高到40％，MRSA的流行会降低到22％，而洗手依从性提高到60％，MRSA的流行会降到20％。抗生素在这个研究中有少量相关影响。
Austin
（112）
对病人的培养采用每日监测、标本的分子生物学鉴定和感染控制措施依从性监测，研究
VRE在ICU中传播动态分布。研究发现手卫生和医务人员的稳定性被认为是最有效的感染控制方法。这个研究认为一定的手卫生依从性和医务人员的稳定性能更好地控制VRE的传播。新发VRE病例入住ICU的频率对病区内VRE的传播扮演着重要的角色。
一项运用传播动态随机模式的研究中，Cooper
（115）
指出提高洗手依从性从非常低的水平到20％或40％
（114）
可显著性减少传播，但是再提高依从至40％以上对金葡菌的传播影响较小。Grundmann和其同事开展
了一项调查包括病人在入ICU时和每周两次的细菌培养、监测医护人员和病人的接触频率、医护人员手细菌的培养、对MRSA分离菌株的分子生物学分型。 随机模式认为洗手依从性提高12％或保持人员稳定，即能补偿人员短缺所造成的危害，并预防因人员过分拥挤和超负荷工作所致的传播。
以上的研究对多种感染控制手段的相关作用提出了新的观点，所有这些都是建立在独立的基础上，并不是所有的情况都适合。例如大多数研究认为病原体的传播只是通过医护人员的手，而污染的环境表面没有作用。后面一条可能不正确，因为很多病原体在物体表面可以存活很长一段时间。同样如果所有的数学模式都不是建立在医护人员洗完手后100％的病原体的影响从手上消除基础上，这在很多情况下也是不可能的
（115）
。重要的是所有上述的数学模式预示洗手依从性的提高可以降低病原体的传播。然而这些
模式没有就消除医院感染传播必要的手卫生依从性达成一致意见。事实上依从性的水平对所有的病原体和所有临床环境是不同的。进一步的在医院相关性上运用数学模式应值得注意。这种研究的潜在益处包括评估多种感染控制措施的效果，理解影响不同病原体的发病和流行的随机变化因素
7．手卫生和获得医院相关病原体的关系
14
（110）
。
尽管正确的随机、对照试验的研究较少，但是已有足够的证据证明消毒手可以减少NI瞻性干预试验中，Semmelweis
（116）
（7，116，117）
。在前
在1847年证实：医护人员在使用消毒剂消毒手后，维也纳总医院的第
一产科产妇病死率比使用肥皂和水洗手时显著降低。
1960年代，美国国家保健协会和外科医生办公室主持的一项术后对照性研究比较了：在一家医院托儿所中不洗手和消毒洗手对婴儿金葡菌感染的影响
（6）
。调查证实：护理人员护理过金葡菌带菌的婴儿后
不洗手即去护理婴儿，和相同情况下护士在接触婴儿间使用六氯酚洗手相比较，前一组婴儿感染细菌更多、更快。这个研究提出了引人注目的观点：和病人间接触后不洗手比较，使用消毒剂洗手可以减少医院相关性病原体的传播。
多个研究发现医院相关性MRSA感染在改变用于手消毒的消毒皂液后有所减少
（118，119）
。研究表明新生，而其它的感染
儿ICU流行的MRSA在使用一种新的消毒洗手液（1％三氯生）7个月后MRSA被消除了
（118）
控制措施保持不变，包括每周进行主动的细菌监测。另一个研究报导，在一个新生儿ICU里包括22名婴儿在内的MRSA感染爆发
（119）
。尽管加强了监护，但直到增加了一种新的消毒剂（0.3%三氯生）感染爆发
才得到控制，同时所有先前的控制手段，包括手套、防护服、人员配备和培养监测均不变。Casewell和Phillips
（67）
报导提高洗手频率可降低克雷伯菌属的传播，但他们没有量化医护人员间的洗手水平。
除了这些研究以外，感染爆发的调查已经证实了感染和人员配备不足或人员过多有关，人员配备不足或人员过多往往会伴随洗手依从性的低下。在一次感染爆发中，Fridkin
（120）
调查了中心静脉导管相关
性血液性感染的危险因素。调整混淆因素后，医患比例是血液性感染的一个独立的危险因素，证实了护士短缺超过最低限度导致了这起具危害性的导管护理的感染爆发。Vicca
（121）
证实了医护人员短缺和MRSA
在ICU中传播速度的关系。这些发现间接显示工作量和人员配置不足会导致基本控制手段的注意力松懈，包括洗手和微生物的传播。Harbarth和其同事调查了一起新生儿ICU中阴沟肠杆菌的爆发，结果显示每天的住院患儿超出了病房的最大接受能力，导致可以容纳每个患儿的空间低于了目前建议的大小。相应地在班的医护人员也低于工作程度所要求的人数，这就导致了基本控制手段的疏忽。在工作高峰时，接触器械洗手的依从性仅为25％，人员配置短缺和人员过多解决后，洗手依从性提高到了70％。进一步的监测显示这段时间住院病人发生NI的风险增加了4倍。这份研究不仅显示了工作量和感染之间的关系，而且还强调了洗手依从性低下对感染的影响。
人员过多和人员配置不足在世界范围内非常普遍，特别在某些发展中国家，由于人员和设备限制，这个问题会长期存在。已经有报告报导由于人员过多或短缺导致的一起最大的沙门菌属NI爆发巴西的这次爆发中，感染与人员配置不足和护理质量包括手卫生有着明确的关系。
8．评估揉搓液、洗手液和外科洗手配方的方法
除了非药物皂液，每个手消毒的新配方应该检测其抗菌活性以证实：1）作用优于普通皂液；或2）达
15
（123）
；在
到一直认同的标准。应评估配方中的所有成分以保证加入的保湿剂或再水化的化学剂与皮肤兼容性好，并不会影响任何抗菌有效性。
目前这样的方法有很多，不过有些更有用，更有相关性。例如抑制细菌生长的最小抑制浓度（MIC）和配方的“杀菌作用”没有直接关系。悬浮法体内
（124）
和体外试验
（125）
的情况不反映在皮肤上。甚至有些
人认为有志愿者参加的模拟测试是“过度控制”，还有人体或体外推广测试。这类实地测试很难控制外在的影响。除此之外，实地测试不能告诉我们关于被检测配方减少经手传播的医院感染的可测量的能力。如果把这些观点转化成临床研究，非常麻烦和昂贵。例如要很好的分析证实通过更换更好的洗手液降低通过手传播的感染从2％到1％，大概要求实验组和对照组分别为2500个病人，并预先设置α(单项)＝0.05和1－β＝0.9
(126)
，这就是为什么这类研究的数量这么有限
（127－129）
。要达到从7％－5％每组需要3100
个病人（Michael Kundi）。这些结果显示良好控制的体外实验室研究，对评价所给配方现场使用的效果的潜在益处。 8．1目前方法
直接比较洗手、消毒洗手、消毒手揉搓和外科手消毒的体外有效性测试的结果不太可能，因为实验方案变化范围大。这些不同因素包括：1）在使用测试剂前手部是否人为被污染；2）手指和手的污染定植方法；3）手卫生产品使用量；4）产品接触皮肤的时间； 5）测试配方使用后检测手部细菌的方法。
尽管测试方法有所不同，但大多数测试可归于两类。一类是用于评估洗手或手揉搓液从医护人员手上清除暂居菌的能力。在大多数研究中，在使用测试配方前，人为地对志愿者的手用测试的微生物进行定植污染。第二类，用于术前洗手，目的是评价测试配方从手上减少自然存在的菌落的能力。下面总结了这些方法的基本实验设计。
在欧洲测试手消毒剂最普通的方法是欧洲标准委员会（CEN）所给定的方法。在美国这类配方是药品食品管理局（FDA）管理的标准。
值得注意的是这个专家组建议在实验室检测或人体实验时，使用术语功效表示手卫生使用的有效性。相反他们会建议使用术语有效性表示产品在临床条件如现场研究，监测手卫生配方对交叉感染或耐药性的影响
（131）
（130）
，这就是指在实验最终专论（TFM）中的美国测试和材料协会（ASTM）的
。
8.1.1测试卫生洗手和揉搓剂作用的方法
下面是人体检测方法，采用人工污染，检测配方降低手部暂居菌水平的能力，不包括常驻菌。所测试配方是用于除手术室医护人员以外的医务人员使用的手消毒剂。
? CEN标准
在欧洲最常用测试手卫生消毒剂的方法是EN1499
（132）
和EN1500
（133）
。总之这些方法要求12－15个
志愿者和用于培养的大肠埃希菌。志愿者随即被分成2组，一组使用测试配方，另一组使用标准化的参
16
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