道应和医院供水系统分开。通过Medline搜索，43起医疗机构发生的感染爆发存在水源传播的感染，其中29起与医院供水系统有流行病和分子学意义的联系淋浴
（159－161）
（158）
。微生物的来源为医院的储水设备、自来水和
。水质差的原因是传输系统和储水箱或设备内形成生物膜和腐蚀。生物膜是微生物通过它们
分泌的粘液黏附在表面，它们可以在任何暴露在水和细菌的表面形成。医院用水和医院相关性感染的微生物为军团菌属、产气巴斯德菌龟分枝杆菌
（167）
（162，163）
、嗜麦芽寡养单胞菌
（169）
（164）
、鸟型分枝杆菌
（165）
、偶然分枝杆菌
（166）
、
、臁胞菌
（168）
和烟曲霉菌。当使用污染的水洗手时，通过医护人员手将这些微生物从
水里传播到病人是传播方式的一种。 9.1.3水质
医疗机构用水的物理、化学和细菌特性必须符合当地的标准
（157）
。一旦水进入大楼，相关机构就要
负责水的质量。在欧洲公共设施内的水质由1998年11月3日欧洲政务部98/93/EC指示的“人消费的水”规范。医疗机构国家指南最近提出了水质微生物标准（表格Ⅰ.9.2）
如果水不是饮用的，或疑似污染，通过物理或化学方法处理可用于医用
（157）
。这些方法包括过滤步
骤去除原生动物在内的颗粒和消毒阶段降低病原体的数量。消毒剂包括含氯制剂、一氯化物、二氧化氯、臭氧和紫外线照射
（157）
。含氯制剂是最常用的消毒剂。臭氧制造成本较高，一氯化物杀菌，及对原生动物
和病毒作用较含氯制剂慢。通常在初步处理后采用持久活性的消毒剂处理：首先防止和限制微生物在传输管道中的再生；接着灭活可能会污染系统的微生物。接触饮用水的物质会刺激微生物生长。微生物可能通过相互接触而进入传输系统，并进入水管或失灵的防逆流设备。此外传统的消毒剂残留对较大的污染无效
（170）
。紫外线照射对使用氯消毒的小型供水系统是一种可供选择的方法。它对无悬浮物、清澈、无
（171）
色的水较适合。然而它的缺点是没有残留活性。
很多发展中国家在医疗机构没有用可饮用水洗手。即使理想的洗手用水为可饮用水，但是需要强调的是没有明显证据显示使用非饮用水会导致更高的手污染。在孟加拉国农村进行的一项研究，由于各种条件所限，不可能提供安全的水和改善卫生设施组中显著性的降低了腹泻的传播
（172）
（172）
。在这个社区教育和推广肥皂和水洗手在整个年龄
（4，5）
。在巴基斯坦推广洗手同样在人群中降低了传染病的爆发。
然而肥皂洗手后，不得不用可能污染的水冲洗的话，单独使用抗菌皂可能不适合。可能需要某些步骤来降低使用非饮用水可能导致的感染。这些步骤包括使用消毒手揉搓剂、过滤和消毒水，在高风险人群中限制使用自来水
（173）
。在非连续供水的地区，水污染问题要大于水管连续供水的地区。这些情况水
往往是储存在医院的水箱中。不正确的储存和传送会导致大量致病菌的污染，包括大肠杆菌、葡萄球菌、霉菌和寄生虫，另外包括水生生物体。某些确保水箱中供水安全的方法包括使用点过滤和消毒
（174）
。
另外水箱要经常排空，清洁并干燥。清洁的频率应按照水箱的大小；但没有现有的建议指标。任何时候均应避免直接和间接的手和存储水的接触，水箱应始终封盖，理想状态是通过可以开关的自来水管道传输。
21
9.1.4水温
水温会影响洗手吗？一项研究不同水温即从5℃到50℃去除不同种类细菌的报告显示,温度对减少常驻菌和暂驻菌没有影响
（175）
。测试志愿者手上的常驻菌和暂驻菌，使用特定数量的皂液在不同水温条件下
洗手，皂液揉搓15秒后冲洗10秒。使用的药物皂液和水温对细菌的去除没有显著性差异。显然接触时间和摩擦比水温更重要。虽然温水有助于溶解污物和油污，但是用抗菌皂液洗手时间过短，有效性要低于使用冷水而不用皂液洗手30秒。因为报告的数据没有包括在互查综述的出版物中，论据有限。水温不是洗手的主要问题。 9.1.5手部干燥
手干燥是手清洁的重要步骤，并应在干燥的过程中避免污染。和干燥的手相比较，湿手更适合微生物的传播
（31）
。仔细干燥双手是降低手清洁后相关细菌接触传播的重要影响因素。认识到这点对提高临床
（31）
和公共卫生部门洗手实践有显著性的意义。通常干手的方法包括纸巾、毛巾和烘干机。一项研究报告
(177)
比较了4种干手方法：滚筒上的毛巾、水槽边的纸巾、烘干机和自然干燥异。然而应避免重复使用或共用毛巾以防交叉感染的风险干机比纸巾作用差
（179）
（178）
，4种方法没有显著性的差
。比较手干燥方法对去除细菌的有效性，烘
(179)
。此外因为烘干需要更长的时间，故不推荐使用，而且烘干会导致水中的致病
菌扩散，对洗手依从性有负面影响。使用一次性的纸巾干燥手是理想的方法。此外使用洗手后纸巾干燥，手掌和手指的菌落数量没有明显区别
（179）
。
当使用清洁或一次性的毛巾时，很重要的是轻拍皮肤而不是擦干，可以避免皮肤损伤。皮肤损伤会导致细菌种植并引起血液传播性病毒和微生物的传播第13节）。
案例研究：埃及的经验
在埃及国家感染控制项目始于2000年。提案的重要一项是在医院推广手卫生。鼓励常规洗手，并要求配备肥皂和干手材料等。手卫生的高消费刺激了NI控制人员去选择价廉物美的产品。很多医院一开始就采购便宜的一次性纸巾，劣质产品会阻碍医护人员使用，因为它缺乏需要的可以到达干手目的的厚度和延展性。
9.2普通（非抗菌）肥皂
肥皂是以清洁剂为基础含有酯化脂肪酸和氢氧化钾或钠。可以有各种形态，包括固体肥皂、纸状、叶片状和液体。它们的清洁能力归功于清洁剂的作用，可以去除液体和黏附的污物和各种手上的生物体。普通肥皂只有较少的抗菌作用。然而用普通肥皂洗手可以轻松地去除手上的暂驻菌落。例如用普通肥皂和水洗手15秒可以降低皮肤菌落0.6-1.1个log10，而30秒可以降低1.8-2.8个log10研究发现，普通肥皂不能去除医护人员手上的病原体
（44，63，181）
（1）
（35）
。手部疼痛会导致洗手依从性下降（见第一部分，
。然而也有些
。普通肥皂洗手甚至会导致皮肤上细菌数量
22
增加
（150，182－184）
。因为肥皂可能和相当多的皮肤刺激和干燥有关
－
（101）
（150，183，185）
，增加保湿剂可减少肥皂的刺激。
偶尔普通肥皂会污染，导致医护人员手部G杆菌种植生物确切危险可以被忽略 9.3酒精
（186，187）
。目前仍有些观点：使用固体肥皂洗手传播的微
。
大多数以酒精为基础的消毒剂均含有乙醇、丙醇和异丙醇或两种成份的复方。浓度表示为％体积（＝ml/100ml），缩写为％V/V或％质量（＝g/100g），缩写为％m/m，或％质量/体积（＝g/100ml）缩写为％m/V。许多研究评价了不同浓度的单纯酒精、两种酒精的复方、或含有少量六氯酚、季胺盐、碘伏、三氯生或洗必泰的酒精的效果
（83，151，188－207）
。
（208）
酒精的抗菌活性主要使蛋白质变性。60－80％的酒精最有效，浓度越高，有效性越低
（209，210）
。
主要是蛋白质在缺水的情况下不容易变性
（208）
。酒精浓度可以用质量比（m/m）表示，它不会受温度和其
（211）
它因素的影响，或用体积比（V/V）表示，但它会受温度、重力和浓度反应的影响质量比相当于76.8%，25℃时相当于80.5%
＋
－
（211）
。例如15℃时，70%
。洗手液中的酒精浓度常用体积比
（130）
。酒精在体外实验中
（208－210，21－217）
对G和G细菌（包括多种耐药菌如MRSA和VRE）、结核菌和多种霉菌都有非常好的杀菌作用。
然而对芽孢和原生动物虫卵没有活性，对很多没有细胞膜的病毒（非亲脂性）活性较差。在热带缺乏对寄生虫的活性造成酒精性揉搓液替代洗手的推广遭到了质疑，因为洗手至少还有机械去除的作用。
体外实验，很多有膜的病毒（亲脂性）例如疱疹病毒、人免疫缺陷病毒、流感病毒、RSV和天花病毒对酒精敏感（表Ⅰ.9.3）
（208，218，219）
。由于伦理原因人体实验没有采用HIV。另外一些有膜的病毒不太敏感，
（220）
但是包括乙肝病毒和丙肝病毒可以60－70％被酒精杀死。用模型猪做的抗菌活性研究发现，70％的酒
（124）
精和丙醇对有细胞膜的细菌的作用强于含4％洗必泰的抗菌皂。
很多人体实验研究已经证实了酒精的抗菌活性。早期很多关于抗菌擦手液有效性的研究确立了酒精降低手部菌落的有效性
（20，209，213，221）
。典型地，使用30秒后，人为污染在手上的菌落平均下降3.5log10，
1分钟后降低4－5个log10产品安全和有效的一类
（130）
（1）
。1994年美国FDA TFM将60％－95％的酒精归属于手消毒和医护人员洗手
。虽然TFM认为没有足够的数据认为70％－91.3%丙醇同样有效，随后在欧洲
（133）
60％的丙醇被作为酒精性擦手液产品的参照标准。酒精用于皮肤能快速杀菌，但是没有持久（残留）
活性。然而使用酒精性手消毒液后，细菌在皮肤上繁殖很慢，可能酒精对皮肤上的很多细菌有致命的杀灭作用
（222，223）
。洗必泰、季铵盐或三氯生加入酒精配方可产生持久活性
（224）
（1）
。加入保湿剂（甘油）和防腐
剂可增加对暂驻性病原体的活性。
手揉搓液中一定浓度的酒精，人体实验证实对一些无膜的病毒有效（表Ⅰ.9.3），例如人体实验中使
23
用指腹模式证实，70％丙醇和乙醇对轮状病毒的有效性高于抗菌皂液和非抗菌皂液
（178，225）
。更新的一项
研究使用同样的模式来评价含60％酒精商品，发现降低三种感染性的病毒（轮状病毒、腺病毒和鼻病毒）3－4log10酒精
（226）
。其它无膜的病毒如甲肝病毒和肠道病毒（如脊髓灰质炎病毒）则要求70％－80％浓度的
（227，228）
。然而毫无疑问70%的乙醇和含有保湿剂的62％的乙醇泡沫产品比非抗菌皂液具有更好的降
（229）
低手上和指腹上的甲肝病毒的作用，两者降低手上的病毒数量和含4％的葡萄糖酸洗必泰的皂液相似。
同一研究发现70％乙醇和62％乙醇泡沫对脊髓灰质炎病毒的杀灭作用比非抗菌皂液和4％葡萄糖酸洗必泰皂液都要强
（229）
。然而依靠浓度、时间、病毒变量，酒精对甲肝和其它无膜的病毒没有效果。Schurmann
（230）
裸露（无膜的）病毒的灭活依温度、消毒剂对病毒数量的比和蛋白负荷的影响。各种70％的酒精（乙
醇，propan－1－ol,propan-2-ol）经测试对病毒样品的作用，暴露在乙醇中30分钟比其它形式酒精杀灭病毒的作用更强
（231）
。最近的一项研究，乙醇配方产品显示显著性降低无膜病毒的作用；然而活性并未
（232）
比非抗菌皂液和自来水更好。通常乙醇比丙醇杀灭病毒的作用更好
（26）
。更多的对酒精性配方和抗菌
皂液的人体和体外研究需要批准以确立医疗机构中阻断接触传播病毒所要求的最低病毒杀灭活性。
酒精不是好的清洁剂，当手脏或有明显可视的蛋白质性液体时，不推荐使用酒精。然而少量蛋白质性液体（如血液）存在，乙醇和丙醇可以降低手上的菌落数皂和水洗手
（116）
（233）
。但是这些污染出现时，还是需要使用肥
（30，44，108）
。很多研究使用病原体传播模式来检查酒精预防医院相关性感染的病原体传播。
Ehrenkranz和其同事发现使用酒精性擦手液后，通过护士的手传播病人皮肤上的菌到导管上G杆菌只占17％，相反使用普通肥皂和水洗手的占到92％。这个研究模式表明医护人员手部重度污染时，酒精性擦手液比普通肥皂和水洗手更有效的预防病原体的传播。
表Ⅰ.9.4总结了大量研究，比较了酒精性产品和普通或抗菌皂液以证实标准的医护人员洗手和手消毒哪个更有效（具体见第一部分，9.13章）
（44，83，151，153，194－200，207，234－243）
－
。
酒精性手卫生产品受很多因素的影响，包括酒精的种类、酒精的浓度、接触时间、使用酒精的量和使用酒精时手是否是湿的，少量（0.2-0.5ml）酒精洗手并不比普通肥皂和水洗手更有效
（93）
（30，108）
。Larson
证实1ml酒精有效性显著比3ml差。理想用于手消毒的酒精量未知，根据不同配方调整。然而通常如
果揉搓双手10－15秒后双手感觉干，说明使用酒精的量不够。酒精性湿纸巾只含有少量酒精，与肥皂和水洗手比较有效性并不高
（30，244，245）
。
医院中可以得到的酒精擦手液为液体剂、凝胶和泡沫。很少有数据显示各种形态的相关有效性。一个小型现场研究发现酒精凝胶在降低医护人员手部菌落的有效性方面低于液体剂的结论，液体剂在降低医护人员手部菌落上显著性优于测试凝胶照消毒剂使用1分钟接近
（248）
（135，247）
（246）
。最近研究发现相同
。多数凝胶使用1分钟效果和参
（248）
。已经发现新一代的凝胶配方比以前的版本有更好的抗菌有效性。更多
24
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