FDA正在评估大量用于临床消毒相关的消毒剂
（130）
。然而没有对它们用于医护人员的手卫生作出足
够的评估。使用传统不同浓度的消毒剂（如低浓度的碘伏）或新成分的消毒剂的产品可能被推广用于医护人员洗手。例如初步研究已经证实在酒精中加入含银的聚合体在动物和人体身上有持久活性
（317）
。体外
实验具有很好活性的化合物必须作人体实验以证实它能够去除医护人员手上的常驻菌和暂驻菌。
9.11 消毒剂抗芽孢菌的活性
医院艰难梭菌相关的流行性腹泻的大流行和最近发生在美国的通过邮件传播的炭疽杆菌感染都使人们对消毒剂抗芽孢菌的活性的担忧上升了。包括酒精、洗必泰、碘伏、六氯酚和三氯生在内的已用于消毒洗手和揉搓的消毒剂都没有能可靠地杀死梭菌属或杆菌属水有助于通过物理方法从污染的手上去除芽孢员戴手套
（321）
（320）
（208，262，318，319）
。使用非抗菌皂或抗菌皂液和
。当护理艰难梭菌属相关的腹泻病人时，应鼓励医护人
。摘除手套后应使用皂液或抗菌皂液和水洗手。最近的一项研究证实当使用酒精性揉搓剂对
（322）
炭疽杆菌无效时，可使用非抗菌皂液或抗菌皂液和水去除手上的细菌数疽杆菌感染应该用非抗菌皂和抗菌皂洗手。
9.12 敏感微生物的消毒
。因此医护人员可疑或确定炭
降低细菌对消毒剂的敏感性是细菌的内在本能，或是通过获得而拥有
（323）
。大量的报导描述了获得
（323－326）
敏感性降低的特点，当在体外实验中的最低抑制浓度定义的消毒剂如洗必泰、季铵盐或三氯生。
然而消毒剂的使用浓度常常高于敏感的最低抑制浓度，体外实验的临床相关性存在问题。例如洗必泰和季铵盐对MRSA的最低抑制浓度高于对甲氧西林敏感的细菌数倍，而很多金葡菌要求三氯生更高的MIC
（323，324，327）
。不过这些细菌可以被这些消毒剂的使用浓度所抑制
（328）
（323，324）
。三氯生非常高的MIC已由Sasotsu
（311）
等报道过了，三氯生耐药细菌酶的特性增加了这一消毒剂的耐药性
（329，330）
。在实验室条件下，对三氯生
敏感性低的细菌会导致抗生素的交叉耐药性林表葡菌和MRSA中分别可以检测到
。三氯生的低敏感和耐药菌株在临床分离的耐甲氧西
（331，332）
。另外值得疑虑的是含有MexAB－OprM三氯生流动系统的
（326，329，330）
暴露假单胞菌可以选择多耐抗生素变异，包括氟化苯酚酮耐药。然而最近的一项研究没有显著
（333）
性地证实三氯生的MIC和抗生素敏感性低在葡萄球菌和很多种G细菌上没有显著相关性
－
。很清楚消
毒剂敏感性的降低是否具有流行病学性意义或消毒剂耐药是否会影响抗生素的耐药需要进一步的研究
（323）
，这种情况是否发生变化需要进行定期监测。
9.13普通肥皂、抗菌皂/清洁剂和酒精的相对功效
比较体外实验使用普通肥皂、抗菌皂液和酒精性揉搓剂的效果的研究有不同 ，原因多种。首先不同的测试方法产生不同的结果，特别是如果消毒剂的杀菌成分未破坏（或破坏不完全）—不管是采取稀释
29
或化学性中和——然后采样进行细菌的培养，这种结果对消毒剂非常有利。第二手消毒的抗菌有效性在所选人群个体中显著性不同
（238）
。所以同一个消毒剂在不同实验室或同一实验的不同人群，其降低细菌的
平均水平也会不同。除非它们和通过同一个体在交叉设计和个体比较的平面执行的参考流程相结合，多个实验室的结果才可以比较。表Ⅰ.9.4和Ⅰ.9.5总结了各种消毒剂在体外实验的活性，从表中可以看出抗菌皂液/清洁剂比普通肥皂更有效，酒精性揉搓剂比抗菌清洁剂更有效。很多研究显示洗必泰对MRSA的有效性和普通肥皂相似，比酒精和碘伏差
（244，335）
。
在包括普通肥皂在内的研究中，酒精比肥皂更有效。在两个比较酒精消毒剂和抗菌皂液，酒精比用皂液或含六氯酚、碘伏、4％洗必泰或三氯生更好地降低手部细菌。一项比较普通皂液和4％葡萄糖酸洗必泰的交叉研究显示，使用洗必泰后手上的菌落形成单位（CFU）高于普通皂液，但是并没有比较CFU的减少，以总结相关有效性的
（336）
。然而最近的随机化临床研究显示，手揉搓剂去除细菌污染的平均值显
（337）
著高于使用抗菌皂液(4%葡萄糖酸洗必泰)和水员中酒精性揉搓液比使用肥皂和水更有效护人员多重耐药病原体更有效
（155，294，338）
（94）
。另一项针对暂驻菌的研究显示，在不同病区的医护人
。对于耐药菌，研究显示酒精性产品比使用肥皂和水降低医
。阿根廷进行的一项观察研究评价了酒精凝胶手消毒剂对于三种
（339）
主要多重耐药菌（金葡菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌）感染率的影响，该研究分为两个时段：12
个月前（肥皂和水洗手）和开始使用酒精凝胶后12个月。第二时段使用酒精凝胶，显示能显著减少由产广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌引起的各种感染，尤其是菌血症的发生。不过在这个研究中，作者并没有能够总结出感染率的下降是由于酒精凝胶本身还是洗手依从性的提高所产生的结果。
酒精用于外科手消毒的有效性已在很多研究中提到
（1，189，192，201－207，222，235，239，3340－343）
。多数研究检
测手部菌落数是在使用产品后即刻和1－3小时。延时检测可以观察手部被抑制的细菌在手术过程中再生的能力。普通肥皂、抗菌皂液和酒精性消毒剂用于外科洗手的相关作用见表Ⅰ.9.6。一项人体实验比较了5种消毒产品包括2种酒精揉搓剂和三种prEN12791分类的洗手产品（活性成分三氯生、洗必泰或碘伏），显示含有碘伏和三氯生的消毒剂未通过测试，虽然它们都通过prEN12054的体外实验，使用酒精性揉搓液的结果较好
（344）
。所有研究显示酒精性消毒剂比使用普通皂液洗手更有效。在大部分研究中酒精性消毒
（189，192，201－207，222，235，239，341－343）
剂比抗菌皂液或清洁剂能更好地去除手部细菌。表Ⅰ.9.7显示使用外科手
揉搓剂即刻去除手部常驻菌和3小时的对数值。研究证实酒精类手部消毒剂的消毒效果比普通皂液和水及其它更有效，也优于碘伏和洗必泰类的消毒效果。显而易见酒精的浓度与其消毒效果呈正相关，相同浓度时，其有效性显示乙醇<异丙醇<丙醇。
9.14酒精性洗手液的安全问题 9.14.1 火灾
酒精易燃，酒精手揉搓剂的燃点为21℃－24℃，且与种类和浓度有关
（345，346）
。因此酒精性揉搓剂应
30
该远离高温和明火，并遵守美国国家防火局的建议。在欧洲酒精性揉搓剂广泛使用了很多年，相关的火灾报道很低
（345）
。最近美国报告了一件罕见的事件，即一个医护人员使用酒精凝胶消毒手，然后立即脱掉
（347）
聚酯隔离衣，再接触铁门（手上的酒精还没挥发完）时产生了静电电弧花，点燃了手上未挥发的酒精精挥发完全。
（347）
；在脱隔离衣时产生了大量静电，当她接触铁门
。这件意外说明使用酒精性揉搓液应该反复揉搓到酒
2002年美国CDC/HICPAC手卫生指南发表不久，很多州已禁止将酒精性洗手液的取液器放在走廊，因为担心火灾。2005年3月25日，医疗保险和医疗补助中心采纳了美国国家防火局的生命安全修订版，允许酒精性洗手液的取液器放置在出口走廊上。另外2005年3月出版的CMS3145－IFC（特定医疗机构防火安全要求；酒精性消毒剂和烟雾探测器）也强调了这一点。
9.14.2其它安全问题
意外服用和经皮肤吸收酒精性洗手液的事件已有报告搓剂导致一男性成年病人昏迷（Glasgow Coma Scale3）
（348，349）
。最近英国意外摄入不明数量的酒精揉
（348）
。将来这种罕见的手卫生的并发症会更常见，
所以我们需要采取安全措施。这些措施包括放置在安全的墙式取液器上，在取液器上贴上标签标明酒精浓度，以及使用警告标识，并加入减少其气味的添加剂；同时应提高医护人员对该类产品的安全意识。
酒精摄入后往往会发生毒性，首先酒精会通过脱氢酶在肝脏中代谢成丙酮。轻度酒精中毒的症状包括：头痛、头晕、共济失调、低血糖、腹痛、恶心、呕吐和咯血。严重中毒的症状为呼吸减弱、低血压和昏迷。在酒精中异丙醇比乙醇的毒性强，但是比甲醇低。血中异丙醇浓度为50mg/dl会导致中度中毒，150mg/dl时会致深昏迷。显然异丙醇不会影响生育，没有遗传毒性、致畸和致癌作用
除了意外摄入外，酒精可以通过完整皮肤吸收，在动物
（351）
（350）
。
和人类中导致毒性
（352）
，Turner评估了通
过医护人员完整皮肤吸收的情况。4小时内每10分钟使用3ml52.6%的异丙醇的洗手液揉搓，最后一次洗手后5分钟采血，测量血液异丙醇的含量。10名参与者中，9人血液异丙醇的含量非常低（最高.18mg/dl），远低于引起中度中毒的浓度（50mg/dl）。另外确切的调查证实酒精吸收的量对人类的中毒水平来说可以忽略不计（A. Kramer, Personal communication 2005）。然而在长期暴露时，酒精和丙酮对人体的不良作用尚有待进一步研究。
9.15 WHO酒精类消毒剂配方 9.15.1总体评价 为达到医护人员使用洗手液的最大效果和最佳依从性，产品应该容易得到，可以将取液器放置在靠近护理病人的地方，也可采用小包装放在口袋里皂和护肤产品，并使用一次性包装。
31
（259，353）
。目前医疗机构使用商用酒精性手揉搓剂、液体
设计一个产品在全球应用，必须考虑运输、经济和文化（包括宗教）因素（见第一部分，14节）。 卫生手消毒产品并不要求持续作用。目前酒精类揉搓剂是唯一具有最大降低和抑制微生物生长活性的产品
（151，252，258，345，353－355）
。
WHO推荐酒精类手消毒剂配方的原因如下：
? 酒精类手消毒剂本身的优势：快速、广谱、出色的杀菌活性，无耐药性。
? 克服了要求用水洗手而需要水槽或其它设备的困难（包括很多贫穷、偏远的地区缺乏清洁流动水）。 ? 洗手时间短、便利，提高了洗手的依从性。
? 节省成本：每年使用酒精类手揉搓剂的经费不会超过因NI所致经费的1％（见第3部分，第3节）。
（356，357，358）
9.15.2酒精类手消毒剂配方的建议 下面化合物的选择已经考虑了成本控制、有效性和成本效益。商业化和认证（ASTM或EN）的产品已经使用的地方，即使它们的成分不同于下面描述的WHO的配方，显然也应该可以接受。下面两个配方是建议用于医院内使用或用于当地的生产企业：
配方1
最终产品为乙醇80％（V/V）、甘油1.45%、过氧化氢0.125%： 加入1000ml±1ml的量筒
95％V/V乙醇 842ml 保湿剂：甘油 14.5ml 3％过氧化氢 41.7ml 用蒸馏水或煮沸过的水加至1000ml
方法：用玻璃盖盖紧量筒，彻底摇晃内容物（大约898.2ml），然后将量筒和另一个量筒放置在一起（含有大约200ml蒸馏水或煮沸过的水），在20℃±1℃的水浴中30分钟以稳定温度。30分钟后将温度调节后的蒸馏水或煮沸过的水加满量筒至1000ml，再摇晃量筒。
配方2
最终产品为含有异丙醇75％（V/V）、甘油1.45%、过氧化氢0.125% 加入1000ml＋1ml量筒：
纯度99.8%异丙醇 751.5ml 保湿剂：甘油 14.5ml 3％过氧化氢 41.7ml
32
相关推荐：
loading