四川电子机械职业技术学院学生健康卡

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姓名 所在系部 家庭住址 年龄 性别 联系电话 民族 所在班级 本人返校前 14天身体状况 本人返校前 14天体温测试情况 共同居住的家庭成员身体健康状况 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）鼻塞（）流涕（）其他情况简要描述： 1. 8. 2. 9. 3. 10. 4. 11. 5. 12. 6. 13. 7. 14. 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）鼻塞（）流涕（）其他情况简要描述: 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 家长签字 ※本人及共同居住人员返校前14天是否去过疫情高中风险区、重点地区、境外 ※本人本人及共同居住人员返校前14天是否接触过高中风险区、重点地区、境外人员 ※本人本人及共同居住人员返校前14天是否与确诊病例或疑似病例有接触 ※本人及共同居住人员是否被当地疾控部门或社区要求隔离 本人签字 若本人及共同居住人员被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离 观察条件 已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ） 当地社区或村委签字（盖章）： 年 月 日 （标※号内容填写“否”的学生，本栏不填写、不签章） 备注： 1. 全体学生应如实填写健康卡，返校前提交班级、系部审核。 2.健康卡应由本人签字确认。

3.标有※号内容填“是”的学生，必须经当地社区、村委签字（盖章）审定。