昼夜变异率来进行鉴别。在少部分患者中,两种疾病可重叠存在。(2)支气管扩张症：①合并感染时咳大量脓痰；②常反复咯血；③肺部听诊闻及“固定性”湿罗音；④可有杵状指（趾）；⑤X线可见肺纹理粗乱，呈卷发样或蜂窝状。支气管造影和高分辨率CT可明确诊断。(3)肺结核 ①常有结核中毒症状；②常有干咳、咯血；③胸部X线有助于诊断；④痰结核菌阳性可确诊本病。(4)肺癌 ①常有刺激性咳嗽和持续痰中带血；②可有胸痛、消瘦等症状；③胸部X线可见团块状或结节状阴影，或肺不张、阻塞性肺炎的改变；④痰脱落细胞学和纤维支气管镜活检可明确诊断。
7．答：（1）发作时有胸闷、咳嗽、呼气性呼吸困难，多与接触变应原、刺激性气体、上感、运动有关；（2）两肺有哮鸣音；（3）可自行或用支扩剂缓解；（4）对不典型者，如符合下列3项中的2项可诊断：①支气管激发或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（吸入β2激动剂FEV1增加＞15％以上或绝对值增加＞200ml；③呼气流量峰值(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20％；（5）除外其它原因所引起的喘息、胸闷、咳嗽。
8．答：（1）支气管扩张剂：①β2受体激动剂：作用:激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷含量增加，游离钙减少，使支气管平滑肌舒张。副作用：可使β2受体功能下调及气道反应性增高，应间断使用。②茶碱类：作用机制：抑制磷酸二脂酶；解痉、抗炎，增加纤毛功能；增强疲劳膈肌收缩。③抗胆碱药：作用机制：通过降低迷走神经的兴奋性而使支气管舒张。⑵抗炎药：①糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效药物。治疗：有吸入、口服、静脉3种用法。②色苷酸钠：非激素抗炎药，对过敏或运动性哮喘好。⑶其它药物：①酮替芬片：对过敏性好，β2激动剂有副作用时与之合用。②白三烯受体拮抗剂如扎鲁斯特。 9．答：（1）吸入β2激动剂或氨茶碱静点。（2）吸入抗胆碱药。（3）静脉用激素，氢化可地松100～300mg/d，好转后减量，改口服给药。（4）补液及注意纠正水电及酸碱失衡，2500～4000ml/d,糖:盐＝2:1，酸中毒时支气管舒张剂疗效差，纠正酸中毒要宁酸勿碱。（5）吸氧2～3L/分，注意气道湿化。（6）口服白三烯受体拮抗剂。（7）控制感染。（8）治疗并发症、气胸、纵隔气肿等。（9）必要时机械通气。
10．答：根据慢性肺胸疾患或肺血管病史，临床表现，X线检查、心电图、心电向量图及超声心动图等检查，具有肺动脉高压、右室扩大或右心室衰竭，排除其他心脏病后即可做出诊断。
11．答：原则：⑴控制感染；⑵通畅呼吸道、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留、控制呼衰；⑶控制心衰。①利尿剂：作用：减少血容量、减轻右心负荷、 消除水肿。副作用：引起痰、血液粘稠、电解质紊乱。用药原则：作用轻、剂量小、疗程短、间歇交替。②强心剂：指征：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心衰者；无明显感染的右心衰者；出现急性左心衰者。用药原则：剂量小、作用快、排泄快。③血管扩张剂：作用：扩张肺小动脉，使肺血流阻力下降，心脏前后负荷降低，心肌耗氧量降低，心肌收缩力增强，对心衰，特别是顽固性心衰疗效较好；解除支气管痉挛，气道阻力下降，通气量增加，提高PaO2,降低 PaCO2。副作用：使体循环血压下降，反射性使心率增快，PaO2下降, PaCO2上升等。④控制心律失常。⑤加强护理 。 12．答：（1）胸膜毛细血管内静水压升高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞时。胸腔积液多为漏出液。（2）胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症或邻近胸膜的组织器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜均可使毛细血管通透性增加。胸腔积液为渗出液。（3）血浆胶体渗透压下降：如肾病综合症、肝硬化、慢性感染等使壁层胸膜毛细血管液体滤出增加，而脏层胸膜吸收减少或停止，形成漏出性胸液。（4）壁层胸膜淋巴回流受阻：如先天性发育异常或癌栓、寄生虫阻塞或外伤造成淋巴回流受阻，胸腔积液为渗出性。（5）损伤性胸腔积液：外伤或疾病（胸主动脉瘤破裂）等原因，胸腔内出现血胸、脓胸、乳糜胸，属渗出液。 13．答：肺癌应与下列疾病鉴别。
（1）肺结核：①结核球：多见于年轻患者，多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。病灶边界清楚，可有包膜，密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。直径很少超过3cm，常需与周围型肺癌相鉴别。②肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆，应加以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性。抗
结核药物治疗有效。中央型肺癌多见于老年人，常痰中带血，肿块不规则、有分叶或毛刺，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。③急性粟粒性肺结核：应与细支气管肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。X胸片上病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌患者有时咳大量稀薄的痰液，病灶密度较深、进行性扩大，进行性呼吸困难。痰脱落细胞、纤支镜活检可助鉴别。
（2）肺炎：肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。
(3)肺脓肿：原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞继发感染时中毒症状不明显。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。
(4)结核性渗出性胸膜炎：应与癌性胸水相鉴别。
14．答：Ⅱ型呼吸衰竭吸氧浓度应低于35％，持续给氧。由于高碳酸血症，呼吸中枢对CO2反应性差，主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器的兴奋作用维持呼吸。若吸人高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了低氧血症的刺激，患者的呼吸变浅、变慢、肺泡通气量下降，加重了缺氧和二氧化碳潴留，诱发或加重肺性脑病。此外吸人高浓度氧可使肺血流重新分布，通气与血流比例失调，使有效肺泡通气量减少，加重二氧化碳潴留。 六、病例分析
病例一： 1．诊断：肺炎球菌肺炎。2．诊断依据：①有受凉上呼吸道感染的症状；②典型的症状——高热寒战；③典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；④伴有消化道症状：食欲减退；⑤X线特点。3．鉴别诊断：①干酪性肺炎。②其它细菌引起的肺炎。③急性肺脓肿。④肺癌。⑤急性渗出性胸膜炎。
病例二：1．应首先考虑的诊断是吸入性肺脓肿。2．诊断依据：①有口腔感染灶;②突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰；③X线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平；④感染血象。3．需要鉴别的疾病有：①细菌性肺炎；②空洞型肺结核继发感染；③原发性支气管肺癌；④支气管囊肿继发感染。
病例三： 1．诊断：支气管扩张。2．支气管造影和肺部CT（尤其是HRCT）明确诊断。3．①保持呼吸道通畅：②控制感染；③手术治疗；④咯血处理。 病例四： 1．诊断：慢性阻塞性肺疾病。2．肺功能检测。
病例五：1．初步诊断：支气管哮喘急性发作诊断依据：①青年女性；②喘息、呼吸困难反复发作；③查体：发绀，双肺满布哮鸣音；④无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿；⑤血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。2．鉴别诊断：心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润3．处理原则是消除病因，尽快解除气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，巩固治疗，防止发作，防止并发症。 病例六、1．诊断：慢性阻塞性肺气肿（急性发作期）慢性肺原性心脏病 心功能Ⅲ级 心律失常 慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）2．诊断依据：（1）症状、（2）体征、（3）ECG、（4）血气分析。 3．处理原则：保持呼吸道通畅，改善缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉，必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管，纠正酸碱平衡紊乱等并发症。
结缔组织病和风湿性疾病习题
一、名词解释 1．风湿 2．类风湿结节 二、填空题
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