附着式升降脚手架安全检查验收表 6—5—8

附着式升降脚手架安全检查验收表 6—5—8.1

施工单位：中国建筑第七工程局有限公司 年 月 日 编号： 工程名称 脚手架名称 从第几层开始 使用本脚手架 有何技术资料 提升设备名称 提升吨位 一、 提 升 每次提升限位高程 设 提升机安装于备 何位置 检验评价 钢材型号规格 总高 焊缝 螺栓型号规格 检验评价 钢材型号规格 三、 支 承 框 架（桁 架） 焊缝 螺栓型号规格 是否有悬 挑部分 检验评价

最大跨度 焊条型 号规格 紧固状况 加固措施 m 架宽 长 cm 厚 mm 每个结点 螺栓数 结构联 结形式 cm 机位一 本次升降总高度 使用何种 动力及功率 层数 层高 紧固状况 m 架体宽度 m 英地·天骄华庭一期工程 工程结构与层数 构造形式与层数 开始使用日期 生产厂家 m 提升速度 本次升降耗用时间 提升附件 cm/min 时 分钟 二、 主 框 架 m 与支承框架联结形式 焊条型 号规格 长 cm 厚 mm 每个结点 螺栓数 悬挑 部分 长 m,宽度 m 续表6—5—8.2

连接建筑物的部位 （1）主要部位 主要元件名称 四、 支 撑 装 置 次要元件名称 螺栓型号规格 连接点是否采取了加固措施 检验评语 钢管材质规格 层数 五、 普 通 脚 手 架 立杆纵距 m 层高 小横杆间距 设置机位个数 是否有效 是否有效 实测效果 控制方式 m 总高 m 共铺架板 角度 扣件材质规格 m 护栏高 每面剪 刀撑 层 转较平台 道 墙面空隙 防护措施 个 是否连接于建筑物上 m 架宽 m （2）次要部位 型号规格 型号规格 每个连结 点螺栓数 每跨拉 结杆 架板材质规格 爬梯安设部位 检验评语 六、 控 制 工 作 台 七、 安 全 装 置 安装位置 控制装置名称及数量 检验评语 防坠落装置名称及数量 防外倾装置名称及数量 同步装置 名称数量 总检验评语 技术主管 （签名） 参加检查验收 人员姓名和单位