附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号： 时间: 年 月 安全监督备案编号 工程名称 开工日期 施工进度 施工许可证编 号 建设单位 项目负责人 监理单位 施工总承包单位 项目总监 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 专业承包单位 依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准检查结果 综合得分 检查时间 检查人员 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 发生日期 事故类型 发生生产安全责任事故情况 企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 项目自评结果 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 （公章） 监理单位 审核意见 总监理工程师签字： 年 月 日 （公章） 建设单位 审核意见 项目负责人签字： 年 月 日 注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
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