单位负责人： 统计负责人： 填表人：
填表单位（签章） 年 月
事故单位名称 单位地址 省 市 登记注册类型 1国有企业 2集体企业 3股份合作企业 县 （区、市） 4联营企业 组织机构代码 □□□□□□□□—□ 5有限责任公司 □□□□□□ 邮政编码 6股份有限公司 7私营企业 事故发生时间 年 月 日 时 分 8港澳台投资企业 事故发生地点 9外商投资企业 10其他企业 直接经济损失 （万元） □□ 期末从业人员数 上级主管部门 人员伤亡总数（人） 死亡(含失踪或下落不明) 起因物 重伤 急性工业中毒 致害物 轻伤 所属行业 A农、林、牧、渔业 I 信息传输、计算机服务和软件业 B采矿业 J金融业 K房地产业 06煤炭开采和洗选业 L租赁和商务服务业 07石油和天然气开采业 M科学研究、技术服务 08黑色金属矿采选业 N水利、环境和公共设施管理业 09有色金属矿采选业 O居民服务和其他服务业 10非金属矿采选业 P教育 11开采辅助活动 Q卫生、社会保险和社会福利业 12其它采矿业 R文化、体育和娱乐业 C制造业 S公共管理与社会组织 D电力.热力.燃气及水生产和供应业 T国际组织 E建筑业 F 批发和零售业 G交通运输、仓储及邮政业 行业分类代码按国标GB/T4754-2011 H住宿和餐饮业 填写 □□□□ 事故原因 1技术和设计有缺陷 2设备、设施、工具附件有缺陷 3安全设施缺少或有缺陷 事故类型 1物体打击 2车辆伤害 3机械伤害 4起重伤害 5触电 6淹溺 7灼烫 8火灾 表 号：工矿商贸A1表
制表机关：国家安全生产监督管理总局 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制【2014】80号 有效期至：2016年8月31日 单位规模 1大型 2中型 3小型 4微型 □ 管理分类 1石油 2冶金 3有色 4建材 5地质 6机械 7医药 8纺织 9烟草 10电力 11贸易 12建筑 13水利 14邮政 15电信 16林业 17轻工 18旅游 19化工 20其他 □□ 单位合法性 1锅炉 2压力容器 3电气设备 4起重1煤、石油产品 2木材 3水 4放4生产场所环境不良 9高处坠落 10坍塌 11冒顶片帮 机械 5泵、发动机 6企业车辆 7船舶 射性物质 5电器设备 6梯 7空气 5个人防护用品缺少或有缺陷 12透水 13爆破 14火药爆炸 8动力传送机构 9放射性物质及设备 8工作面（人站立面） 9矿石 6没有安全操作规程或不健全 15瓦斯爆炸 16锅炉爆炸 10非动力手工具 11电动手工具 12其10粘土、砂、石 11锅炉、压力容7违反操作规程或劳动纪律 17容器爆炸 18其它爆炸 它机械 13建筑物及构筑物 14化学品 器 12大气压力 13化学品 8劳动组织不合理 15煤 16石油制品 17水 18可燃性气14机械 15金属件 16起重机械 19中毒和窒息 20其它伤害 9对现场工作缺乏检查或指挥错误 体 19金属矿物 20非金属矿物 21粉17噪声 18蒸气 19手工具（非动 □□ 10教育培训不够、缺乏安全操作知识 尘 22梯 23木材 24工作面（人站立力） 20电动手工具 21动物 危险种类：1危险化学品 11施救不当 12其它 面） 25环境 26动物 27其它 22企业车辆 23船舶 2烟花爆竹 □ □□ □□ □□ 事故概况 1合法 2非法 □ 不安全状态 1 防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷 2 设备、设施、工具有缺陷 3 个人防护用品缺少或有缺陷 4 生产（施工）场地环境不良 5 其他 □□ 不安全行为 1操作错误、忽视安全、忽视警告 2造成安全装置失效 3使用不安全设备 4手代替工具操作 5物品存放不当 6冒险进入危险场所 7攀、坐不 安全位置 8机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 9有分散注意力行为 10在起吊物下作业、停留 11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 12不安全装束 13对易燃、易爆等危险物品处理错误 □□
生产安全事故情况（续）
填表单位（签章）
姓名
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期: 年 月 日
说明：
1． 工 种：按国家工种分类填写； 2． 文化程度：按（1）文盲；（2）小学；（3）初中；（4）高中、中专；（5）大专；（6）大学；（7）硕士以上； 3． 职 业：按《职业分类和代码》（GB6565-1996）填写；
4． 损失工作日：按《事故伤害损失工作日标准》(GB/T1599-1995)计算。
性别 年龄
年 月
表 号：工矿商贸A2表
制表机关：国家安全生产监督管理总局 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2014]80号 有效期至：2016年8月31日
职业 死亡 重伤 急性工业中毒 死亡日期 损失工作（年月日） 日（日） 工种 工龄 文化
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