制剂和选择性COX-2抑制剂，后者的胃肠道严重不良反应较前者低；DMARD包括甲氨喋呤（MTX）（本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用）、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹和氯喹、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、青霉胺和肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂等。
9.B 10.C 11.C 12.E 13.D 14.C 15.A 16.A 17.D 18.E 19.B 20.A 21.B 22.A 23.D 24.C 25.B 26.B 27.B 28.D 29.D 30.E 31.A 32.E 33.A 34.D 35.D 36.E 37.B 38.E 39.C 40.D 【多选题题解】
9． (B) 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。
10．(C)类风湿因子（RF）是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。临床上用乳胶凝集法测得的为IgM型RF。
11．(C)慢作用抗风湿药起效时间长于非甾体抗炎药，目前认为它们有控制病情进展的可能。故临床诊断明确RA后应尽早联用非甾体抗炎药和慢作用抗风湿药。
12．(E)非甾体抗炎药，通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛的目的。
13．(D)强直性脊柱炎多见于青壮年男性，以非对称性的下肢大关节疼痛为主，极少累及手关节；骨关节炎多累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点；风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年，其关节炎的特点是四肢大关节游走性肿痛；系统性红斑狼疮的关节病变较类风湿关节炎的关节炎症为轻，而以关节外的系统症状较为突出；类风湿关节炎的关节肿痛多见于腕、掌指、近端指间关节。
14．(C)根据病史、体征、X线检查，患者最可能的是类风湿关节炎，当伴有脾大、嗜中性粒细胞减少，或同时伴有贫血和血小板减少时，诊断为Felty综合征。
15．(A)患者诊断为类风湿关节炎。患者用过NSAIDS治疗，关节炎症状仍明显，宜加用小剂量强的松以控制症状；为控制病情进展以防关节骨破坏，应尽早应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药；不宜同时服用两种NSAIDS。
16. (A)塞来昔布是选择性COX-2抑制剂，其胃肠道严重不良反应较其它NSAID低。 17．(D)患者属于比较晚期的类风湿关节炎，双膝、双髋关节畸形且已失去功能，所以应选用外科手术治疗。
18．(E)患者为青年女性，除了做类风湿因子、双手X线片以协助诊断类风湿关节炎外，应行血、尿常规，抗核抗体谱检查以排除系统性红斑狼疮。
19．(B)患者诊断为类风湿关节炎。患者用过NSAIDS治疗，关节炎症状仍明显，宜加用小剂量强的松以控制症状；为控制病情进展以防关节骨破坏，应尽早应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药；不宜同时服用两种NSAIDS。
20．(A)关节X线检查对本病的诊断，关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线最有价值。X线片中见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松，属于Ⅰ期。
21．(B)类风湿关节炎最常出现的关节疼痛部位是腕、掌指关节、近端指间关节，且多呈对称性。而远端指间关节疼痛多见于骨性关节炎。
22. (A)甲氨喋呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤的合成受抑，而不是嘧啶。
23．(D)皮下类风湿结节、Felty综合征、结膜炎、下肢皮肤溃疡均是类风湿关节炎的关节外表现。
24. (C)抗角蛋白抗体包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）
25．(B)类风湿因子是一种抗体，可分为IgM型、IgG型、IgA型RF，其中IgM型RF见于70%患者血清。
26. (B)CsA主要选择性抑制T淋巴细胞功能,而不是B细胞。 27．(B)关节滑液检查不能做为诊断标准之一。 28．(D)类风湿关节炎极少累及骶髂关节。
29．(D)软骨下骨质硬化多见于骨关节炎，而非RA。 30．(E)布洛芬属于非甾体消炎镇痛药，而非慢作用药。
31-34.(A E A D) 该患者有①晨僵每天大于1小时5年，②有3个以上关节肿大于6周，③腕关节、掌指、近指关节肿，大于6周，④对称性关节肿，大于6周，故类风关条件已够，RF(+)对类风关诊断有极大意义，治疗首选非甾类抗炎药，但不能控制病情发展，目前具有控制病变发展可能，用于缓解病情的最佳治疗应加用MTX。
35. (D)类风湿关节炎晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直，X线表现为IV期。
36.(E)长期服用激素最常导致股骨头缺血性坏死。
37.(B)雷公藤制剂的主要副作用为性腺抑制，对未生育的育龄期妇女要慎用。
38.(E)股骨头缺血性坏死是长期使用糖皮质激素的严重副作用，对已出现股骨头坏死的患者不宜继续使用。
39.(C)CsA的主要副作用为肾脏损害，对高血压肾损害的患者不宜使用。
40.(D)非选择性COX-2抑制剂胃肠道副反应明显，对消化道出血的患者必要时宜选用选择性COX-2抑制剂。
第二章 系统性红斑狼疮
【学习纲要】
1.了解SLE的发病机制和免疫学异常。
2.掌握狼疮肾炎的肾小球病变WHO分型和狼疮肾炎肾组织急慢性活动性指标。 3.掌握SLE自身抗体谱及其意义。
4.掌握SLE美国风湿病学会1982年的分类标准。 5.了解及掌握评估疾病的活动性的SLEDAI标准。 6. 掌握SLE治疗中激素及免疫抑制剂的用法。 7. 掌握SLE治疗原则及方案 8. 了解妊娠与SLE的关系 【思考题】
1. WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分为哪六型？ 2.狼疮肾炎肾组织活动性指标和慢性病变指标分别为？ 3.SLE患者可出现哪些自身抗体，其意义分别是什么？ 4. 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准包括哪些内容？ 5.SLEDAI标准的内容是什么？ 6.激素冲击治疗的适应症及用法？
7.CTX冲击治疗方案及CTX的主要副作用是什么？ 8.如何选择SLE的治疗方案？ 9.SLE合并急进性肾炎的治疗? 10.狼疮性肾炎的定义是什么？ 【多选题】
A1型题（最佳选择题肯定型）
11．患者，女，17岁，面部蝶形红斑1年，伴双手指关节，腕关节疼痛，经检查诊断为SLE。请问下列哪一种自身抗体是SLE的标记性抗体： A． 抗Sm抗体 B． 抗ds-DNA抗体 C． 抗SS-A抗体 D． 抗磷脂抗体 E． 抗RNP抗体
12．女，19岁，诊断为SLE，抗ds-DNA抗体1：320（+），问ds-DNA抗体升高常有下列哪一脏器受累： A． 心 B． 肾 C． 脑 D． 肺 E． 血液
13．女，29岁，SLE合并妊娠，问下列哪种药物最安全： A． 地塞米松 B． 环磷酰胺
C． 强的松 D． 甲氨碟呤 E． 雷公藤多甙片
14．患者女性，22岁，诊断为SLE，根据什么指标判断SLE活动度： A． 活动性炎症损害，如皮疹、关节炎、浆膜炎、肾炎等 B． 全身症状，如发热 C． 抗双链DNA抗体效价升高 D． C3，CH50水平下降 E． 以上均是
15．女性，30岁，SLE伴肾损害，行肾活检检查，代表其狼疮性肾病变活动性炎症的病理改变是：
A． 肾小球坏死 B． 细胞性新月体 C． 白细胞浸润 D． 透明样血栓 E． 以上均是
16．男性，26岁，SLE病史10年，行肾活检，示狼疮性肾病变处于慢性病变期，代表其慢性病变的病理改变是： A． 肾小球硬化 B． 纤维性新月体 C． 肾小管萎缩 D． 肾间质纤维化 E． 以上均是
17．女性，26岁，SLE病史1年，治疗后处于缓解期，平素要注意诱发SLE活动的因素有： A． 阳光照射 B． 感染 C． 分娩 D． 手术 E． 以上均是
18．男性，27岁，SLE病史2年，检查下列哪一种自身抗体的水平升高与SLE活动相关： A． 抗核杭体 B． 抗ds-DNA抗体 C． 抗SS-A抗体 D． 抗Sm抗体 E． 抗RNP抗体
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