未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳,马凳与钢筋未形成完整的结构体系,致使基础底板钢筋整体坍塌,是导致事故发生的直接原因。
国家建筑工程质量监督检验中心对照《施工组织设计》和《钢筋施工方案》的要求,对现场筏板基础钢筋体系的施工情况开展了全面分析,确定该起事故的技术原因为:
1.未按照方案要求堆放物料。施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定,将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上,施工现场堆料过多,且局部过于集中,导致马凳立筋失稳,产生过大的水平位移,进而引起立筋上、下焊接处断裂,致使基础底板钢筋整体坍塌。
2.未按照方案要求制作和布置马凳,导致马凳承载力下降。现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm;现场马凳布置间距为0.9m~2.1m,与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符,且布置不均、平均间距过大;马凳立筋上、下端焊接欠饱满。
3.马凳及马凳间无有效的支撑,马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系,抗侧移能力很差,不能承担过多的堆料载荷。
(二)间接原因
施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。
1.施工现场管理缺失。一是技术交底缺失,未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作,致使作业人员未按照方案施工作业,擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距,降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位,未按照要求对全员实施安全培训教育,施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位,未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患,导致载荷集中。
2.备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是建工一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位,明知备案项目经理无法到现场履行职责,仍未及时履行相应的变更手续,致使备案的项目经理长期未到岗履职;清华
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大学发现备案项目经理长期不到岗的行为后,也未及时督促整改。二是未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。
3.经营管理混乱。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段,建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程,致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人,客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。
4.监理不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位,且事故发生后,伪造了针对此问题下发的《监理通知》。二是对钢筋施工作业现场监理不到位,未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位,致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。
5.行业管理部门监督检查不到位。海淀区住房城乡建设委作为该工程项目的行业监管部门,负责该工程的质量安全监督工作。该单位未认真履行行政监管职责,未按照《A栋体育馆等3项(附属中学体育馆及宿舍楼)工程质量监督执法抽查计划》规定的检查次数、内容实施监督检查,仅在2014年10月15日对该工程开展了一次检查,检查过程中只进行了现场施工交底,未落实执法计划规定的其他内容,其他时间均未到场开展检查。事故发生后,海淀区住房城乡建设委提供了虚假的监督执法材料。
此外,清华设计研究院绘制的施工图中,个别剖面表达有误,在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符。清华大学确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期,压缩了27.6%;在施工组织过程中,未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期;且强调该工程在2015年10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相,对施工单位工期安排造成了一定的影响。
(三)事故性质
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鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定,该起事故是一起重大生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
根据国家有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议:
(一)建议追究刑事责任的人员
1.刘船,建工一建公司总经理,负责公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行建工一建公司主要负责人安全生产管理职责,督促检查本公司安全生产工作不到位,未对清华附中工程项目工地实施检查,及时消除公司经营管理混乱、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、施工现场安全管理缺失等生产安全事故隐患;对公司允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程等行为监督检查不到位,同意杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目,致使项目部安全管理混乱,对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查,依法追究刑事责任。
2.徐敬贤,建工一建公司副总经理,分管公司生产、安全和劳务单位管理工作。对清华附中工程项目存在的安全隐患督促整改不到位,对于检查发现的项目部安全员配备不足、安全技术交底缺失等隐患未有效督促项目部整改落实;对清华附中工程项目未签订正式劳务分包合同和履行劳务备案手续的情况失管失察,对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查,依法追究刑事责任。
3.杨冬先,建工一建公司总经理助理兼和创分公司经理,负责和创分公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行和创分公司主要负责人安全生产管理职责,对清华附中工程项目部安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除清华附中工程项目部违反钢筋方案施工、项目经理不到岗履职、技术交底缺失、专职安全员配备不足、培训教育不到位等事故隐患,导致项目部管理混乱;对项目承包人资格审查不严,允许杨泽中签署妻子王琴名字签订《内部承包合同》,致使项目部安全管理混乱,对事故发生负有直接管理责任。同时,事故发生后,
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伪造了与杨泽中签订的《内部承包合同》。由公安机关立案侦查,依法追究刑事责任。
4.王巨禄,建工一建公司和创分公司副经理,主管分公司生产、安全工作。对清华附中工程项目存在的项目经理长期不到岗、安全员数量配备不足、安全培训教育不到位、安全技术交底缺失、施工作业现场未按方案盲目施工等安全隐患,未采取有效措施,对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查,依法追究刑事责任。
5.杨泽中,清华附中工程项目实际负责人兼商务经理,负责项目材料采购、内部承包和经济分配。未履行安全生产管理职责,导致现场安全员数量不足、现场安全措施不够,未消除劳务分包单位盲目吊运大量钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的安全隐患,导致载荷集中,对事故发生负有直接管理责任。2015年3月3日,海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。
6.王京立,清华附中工程项目部执行经理,负责项目生产、安全、质量等工作。对筏板基础钢筋体系施工现场安全管理、安全技术交底、安全培训教育、安全员配备不足等情况监督检查不到位;未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工、盲目吊运码放钢筋的安全隐患,对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日,海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。
7.王英雄,清华附中工程项目部生产经理,负责项目生产、安全工作。对筏板基础钢筋体系施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》制作、安放马凳的行为监督检查不力;未督促落实钢筋作业安全技术交底工作,对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日,海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。
8.曹晓凯,清华附中工程项目部技术负责人,负责项目施工现场作业方案制定、安全技术交底工作。未安排项目部人员对作业人员实施钢筋作业的安全技术交底,导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量码放钢筋物料、现场马凳的制作和安放不符合方案要求,对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日,海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。
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