基本公共卫生服务项目实施方案

应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 六、组织实施

2型糖尿病患者健康管理服务工作是慢病患者管理工作和基本公共卫生服务的重要内容，卫生行政部门、疾病预防控制机构及基层医疗卫生机构要高度重视，统筹安排，互相协调，整体推进。

（一）省卫生厅负责基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务项目的组织、领导和管理，制定全省2型糖尿病患者健康管理服务工作绩效考核标准，协调、监督、管理项目的实施。全省综合基本公共卫生服务项目绩效考核工作按照《2012年中央补助重大公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务督导考核项目甘肃省实施方案》执行，每年开展1次。

（二）省疾控中心负责对全省基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生服务项目糖尿病患者健康管理服务进行技术指导、督导检查、专项考核，每项工作内容每年至少独立开展1次工作，覆盖面达到50％以上的市州和30％以上的县市区。每次督导、培训、考核等都要有相应的工作记录，工作记录内容见附表。参与省卫生厅组织的综合性技术指导及督导检查。

（三）社区卫生服务中心、乡镇卫生院要按照工作目标要求，保证各项工作任务完成。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度对确诊的2型糖尿病患者至少随访1次，每年随访至少4次。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。每年对管理的2型糖尿病患者开展健康体检1次。根据管理人数进行补助。每年至少随访4次共补助20元，每年健康体检1次补助30元。2型糖尿病规范管理率要求达到40%，按规范化管理率达到50%计算，糖尿病患病率按8%水平估算，糖尿病每1万人所需经费为1万×8%×50×50%=20000元，补助经费总额大约占基本公共卫生服务项目补助经费总额的8%。根据工作完成任务数和完成质量经过考核兑现经费补助。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构要保障卫生行政部门、专业公共卫生机构开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。

（四）社区卫生服务站、村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下，协助承担辖区内2型糖尿病患者健康管理服务任务，同时按工作任务完成数和工作质量经考核后按30%补助经费考核兑现。

七、督导考核 （一）各级卫生行政部门在考核基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构时，要将2型糖尿病患者健康管理服务项目纳入重点卫生工作年度目标任务，占工作任务一定比例的分值进行考核。

（二）各级卫生部门和各专业机构对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者规范管理率、管理人群的血糖控制率等指标。

（三）各医疗卫生服务机构要认真开展对每个人员的量化绩效考核工作。要根据工作任务，进一步明确分工，分解任务，落实到人。要将服务对象的满意度作为重点指标进行考核。考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作积极性。

重性精神疾病患者管理服务项目实施方案

为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实我省重性精神疾病患者管理工作，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会

《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔2010〕118号），省财政厅、卫生厅《关于印发甘肃省基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》（甘财社〔2011〕32号）, 省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔2012〕号354号）, 制订本方案。

一、项目目标 （一）完善综合预防和控制重性精神疾病患者肇事肇祸行为的有效机制；提高示范区重性精神疾病患者治疗率，降低肇事肇祸率。基层医疗卫生机构按照要求开展重性精神疾病患者管理服务工作，明确工作职责。组建社区重性精神疾病管理治疗工作队伍，提高基层人员执行项目的能力。

（二）加强重性精神疾病患者筛查、建档立卡和随访管理工作。患者检出率2012、2013、2014、2015年分别要达到2.5‰、3‰、3.5‰、4‰，检出患者管理率达到80%，规范管理率达到70%，在管患者病情稳定率达到60%。建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；每年健康体检1次。由社区医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。

二、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

三、工作内容 （一）省卫生厅提出重性精神疾病患者管理年度具体工作目标，开展年度督导及绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。各级卫生部门开展本级相应工作内容。

（二）省疾控中心组织开展全省重性精神疾病防治技术培训、专项督导、考核工作，提高重性精神疾病患者服务水平。按照卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012版）》，组织市、县疾控和医疗机构从事精神疾病管理治疗人员的技术培训。市、县级疾控机构要开展相应内容的逐级培训工作。

（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012版）》，对辖区内居住的重性精神疾病患者免费提供基本保健服务。

1.患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医 疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

2.随访评估

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

3.分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

（1）病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

（2）病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

（3）病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

（4）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

4.健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

5.及时输入上报各类管理信息。 四、服务流程

稳定?检查有无危重情况发生危险性0级且无其他异常?继续现治疗方案?3个月时随访～～～～～～～～～～～～～～～～2周时随访?～～～～～～～～～～?检查患者的精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力?检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状况 相关实验室检查基本稳定危险性1～2级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差～～～～～～～～～～～?继续现稳定治疗方案?3个月时随访～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～?建议转无效诊?2周内随访转诊情况～～～～～～～～2周时随访?指导患者和家属如何配合治疗?告诉家属出现何种异常应立即复诊?有针对性的康复指导?填写相应健康档案不稳定危险性3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病?对症治疗?建议转诊?2周内随访如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。

五、服务要求

（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

六、组织实施

重性精神疾病患者管理服务工作是精神卫生工作和基本公共卫生服务的重要内容，卫生行政部门、精神卫生专业机构（综合医院精神科）及基层医疗卫生机构要高度重视，统筹安排，互相协调，整体推进。

（一）省卫生厅负责基本公共卫生服务重性精神疾病管理服务项目的组织、领导和管理，制定全省重性精神疾病管理服务工作绩效考核标准，协调、监督、管理项目的实施。全省综合基本公共卫生服务项目绩效考核工作按照《2012年中央补助重大公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务督导考核项目甘肃省实施方案》执行，每年开展1次。

（二）省疾控中心负责组织精神卫生专家，对全省基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理服务进行技术指导、督导检查、专项考核，每项工作内容每年至少独立开展1次工作，覆盖面达到50％以上的市州和30％以上的县市区。每次督导、培训、考核等都要有相应的工作记录，工作记录内容见附表。参与省卫生厅组织的综合性技术指导及督导检查。

（三）社区卫生服务中心、乡镇卫生院要按照工作目标要求，保证各项工作任务的完成。补助经费总额大约占基本公共卫生服务项目补助经费总额的1%。每人每年至少随访4次共补助20元，每人每年健康体检1次补助50元。工作完成任务数和完成质量经过考核兑现经费补助。各基层医疗卫生机构要保障卫生行政部门、专业公共卫生机构开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。

（四）社区卫生服务站、村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下，协助承担辖区内孕产妇保健管理服务任务。

七、督导考核 （一）各级卫生行政部门在考核疾控机构和医疗机构时，都将重性精神疾病患者管理服务项目纳入重点卫生工作年度目标任务，占工作任务一定比例的分值进行考核。

（二）各级卫生部门和疾控机构对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核重性精神疾病患者检出率、管理率、规范管理率和稳定率等指标。

（三）各医疗卫生服务机构要认真开展对每个人员的量化绩效考核工作。要根据工作任务，进一步明确分工，分解任务，落实到人。要将服务对象的满意度作为重点指标进行考核。考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作积极性。

（四）考核指标

1.重性精神疾病患者检出率=所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100% 2.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/(辖区内15岁及以上人口总数×患病率)×100%。

3.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。

4.重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册

的确诊重性精神疾病患者数×100%。

传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目实施方案

为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务的工作内容，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省人口计生委《 甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔2010〕118号）、省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔2012〕354号）,制定本实施方案。

一、项目目标

通过对门诊日志、传染病报告卡、病例登记与报告、传染病疫情和突发公共卫生事件处置及风险管理等途径，进一步规范传染病及突发公共卫生事件的报告和处理，提高传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务水平。

传染病疫情和突发公共卫生事件的报告率达到100%，报告及时率达到98%以上，暴发疫情调查处理率达100%。

二、服务对象 辖区内服务人口。 三、服务内容 （一）省卫生厅提出传染病及突发公共卫生事件报告和处理管理年度具体工作目标，开展年度督导及绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。各级卫生部门开展本级相应工作内容。

（二）省疾病预防控制中心组织开展全省传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目的技术指导、督导检查、专项考核工作，提高传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务水平。按照《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范 》、《传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范（2011版）》，组织市、县疾控中心和医疗机构从事传染病及突发公共卫生事件管理人员的技术培训，重点加强对基层医疗机构传染病及突发公共卫生事件报告和处理能力的培训。市、县级疾控机构要开展相应内容的逐级培训工作，县级医疗机构重点强化基层疫情管理人员业务知识与技能的培训。

（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范（2011版）》，对辖区的传染病及突发公共卫生事件工作进行管理。

1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理 在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

2.传染病和突发公共卫生事件的发现、登记

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告