狂犬病疫苗和抗狂犬病血清知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白

使用知情同意书

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级 接触方式 符合以下情况之一者： 1、接触或喂养动物 2、完好的皮肤被舔 暴露程度 医师建议 （在相应栏目划勾） 确认接触方式可靠 则不需处理（ ） 患者/监护 人员 签名 同 意（ ） 不同意（ ） 签名： Ⅰ级 无 Ⅱ级 符合以下情况之一者： 1、裸露的皮肤被轻咬 2、无出血的轻微抓伤 或擦伤 较轻 1、处理伤口（ ） 同 意( ) 不同意( ) 2、接种狂犬疫苗（ ） 签名： 符合以下情况之一者： 1、单处或多处贯穿性 皮肤咬伤或抓伤 2、破损皮肤被舔 Ⅲ 级 3、开放性伤口或粘 膜被污染 严重 1、处理伤口（ ） 2、注射狂犬病被动免疫制剂(抗狂犬病血清/狂犬病 人免疫球蛋白) （ ） 3、注射狂犬病疫苗 （ ） 同 意( ) 不同意( ) 签名： 同 意( ) 不同意( ) 签名：

【不良反应】

狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

狂犬病疫苗接种卡*

针次 程序接种日期 实际接种日期 备注 第1针 第2针 第3针 第4针(0天) (3天) 第5针 (7天) (14天) (28天) 请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

受种者（或监护人）签字： 联系电话：

医师签字：

接种单位（盖章）：民权县疾控中心狂犬病科

日期：201 年 月 日

本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年