2012山东省公路水运工程施工企业安全生产管理人员考核实施细则(1)

附件3：

公路（水运）工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书

个人延期申请表 姓 名 身份证号码 证书编号 交安 （ ） 性别 企业名称 发证时间 职务 照 片 近3年承建的公路水运工程项目情况 项目名称 建设规模 建设单位名称 担任职务 起止时间 网上执业记录是否一致 近3年每年参加企业年度安全生产教育情况 培训机构 培训时间 主要内容 参加交通运输主管部 门继续教育情况 本人近3年所参建的公路（水运）工程发生过 起（特别重大、重大、较大、一般）生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责，如有虚假，愿承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 年 月 日 我企业 同志，本次所报材料均真实有效，同意该同志证书延企业审核意期申请。如有虚假，本企业愿承担由此产生的一切法律后果。 见 企业负责人（签名）： （企业公章） 年 月 日 合格（ ） 不合格（ ） 省交通合格（ ）不合格（ ） 市级交通运不合格原因： 运输主不合格原因： 输主管部门审核人： （公章） 管部门审核人： （公章） 初审意见 年 月 日 意见 年 月 日 合格（ ） 不合格（ ） 上级交通运不合格原因： 输主管部门审核人： （单位公章） 年 月 日 终审意见 注：提出延期申请前必须登陆管理系统核对信息。 如所参建工程未发生生产安全责任事故，请在事故调查栏的下划线处填写“零”。

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附件4：

公路（水运）工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书

延期申请汇总表

企业名称（盖章）： 企业资质证书编号： 企业安全生产许可证编号： 类别及职序号 姓 名 性别 出生年月 身份证号 学历 技术职称 证书编号 务 1 2 3 4 5 发证时间 备注 填写时间： 填写人： 联系电话：

填表说明：

1、表中统一采用9号楷体GB2312字体； 2、出生年月一栏格式为1900-00-00； 3、职务职称必须填写全称； 4、提交延期申请的证书原件；

5、此表可从三类人员管理信息系统中打印。

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附件5：

公路（水运）工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书

变更申请表

企业名称（盖章）： 企业资质证书编号： 企业安全生产许可证书编号： 序类别及发证 变更 姓 名 性别 出生年月 身份证号 学历 技术职称 证书编号 变更内容 号 职务 时间 类型 1 2 3 4 5 填写时间： 填写人： 联系电话：

填表说明：

1、表中统一采用9号楷体GB2312字体； 2、出生年月一栏格式为1900-00-00； 3、身份证按照文本格式； 4、职务职称必须填写全称；

5、在表中填写原证书相关信息，表中有关信息须与管理系统中信息一致。

6、变更内容一栏填写详细的具体变更事项，如更改企业名称，填写企业名称更改为xxx公司。 7、提交变更的证书原件，并提供所有表格电子版。

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附件6：

公路水运工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书

调动变更申请表

姓 名 原证书号 申请原因 性 别 发证时间 身份证号码 原发证机关 原单位的意见 （单位公章） 年 月 日 （单位公章） 年 月 日 新单位的意见 （单位公章） 年 月 日 （单位公章） 年 月 日 原发证机关的意见 新发证机关的意见 申请人签字： 年 月 日 新证 编号 发证人 新发 证机关 注：此表用于三类人员跨省或在一、二级企业间调动使用。

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