59种流行病学调查表

传染性非典型肺炎病例个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□

1．一般情况：

1.1姓名：

1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业：

1.5.1医院工作人员: □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆

⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 1.6现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村

1.6.1联系电话

1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.10发病地点： 省 市 县(区)

1.11初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12初诊单位：

1.13初次诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □ 1.14入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.15所住医院名称：

1.16住院号: □□□□□□□□ 1.17入院诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □

2.临床表现：

2.1发热 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.1体温(入院时)

2.2咳嗽 ⑴有 ⑵无 □

2.3上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □ 2.4胸闷 ⑴有 ⑵无 □ 2.5呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □ 2.6腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 3.临床及实验室检查：

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3.1入院时白细胞计数: /mm3

3

3.1.1淋巴细胞计数： /mm

3.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是 ⑵否 □ 3.3血清学检测结果：

3.3.1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.3.2第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 3.3.3第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 3.4病原学检测结果：⑴阴性 ⑵阳性 4.流行病学史调查：

4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有 ⑵无 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2) 所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注 4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院 ⑴是 ⑵否 4.2.1是否到过农贸市场 ⑴是 ⑵否 4.2.2是否到过超市或商场 ⑴是 ⑵否 4.2.3有无外地人到家中 ⑴是 ⑵否 4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是 ⑵否 若是请填写下表 患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 注:1.与患者关系: ⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它 2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 3.接触频率描述： ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔

4.可能的接触地点： ⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院

⑹室内公共场所 ⑺其他

4.4发病后至住院前密切接触者： 4.4.1家庭、亲友主要联系人员： 姓名 年龄 住址 电话号码

□ □ □ □

□ □ □ □ □ 10

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4.4.2工作单位或主要活动场所联系人： 单位名称 地址 主要联系人 电话号码 4.5发病后有无外出旅行史:⑴有 ⑵无 □ 地点 时间 交通工具 班(车)次 座号 备注 5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）： 5.1转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 □若病例死亡,则填写5.1.1

5.1.1病例死亡时间 年 月 日 □□□□□□□□ 5.2出院诊断： ⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □

调查单位：

调查时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 调查者签名：

附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明

1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。

2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、??。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 4. 使用6位国标码，如吉林省为2 2 0 1 0 0 5. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写

2 0 0 3 0 4 0 5。

6． 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7. 第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。 8． 第1.13、1.17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。

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