03-营养风险筛查与营养评定

第三章 营养风险筛查与营养评定

于 康，蒋朱明，陈 伟，梁晓坤

学习目标:

1. 复习营养不良、营养不足、营养风险、营养风险筛查(NRS 2002)和营养评定

(Nutritional Assessment)的定义

2. 了解营养风险筛查(NRS 2002)和营养评定(Nutritional Assessment)的关系 3. 了解营养评定的主要内容

4. 了解已完成营养风险筛查需加用营养评定的情况

一、引言

参考中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)《肠外肠内营养临床指南及操作规范(2006版)》和ESPEN教育委员会主编教材(第3版)的定义，营养不良 (malnutrition) 是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。营养不良包括营养不足和肥胖(超重)。营养不足(undernutrition)通常指蛋白质能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，体重指数(BMI)< 18.5者，Alb< 30 g/L 者。

营养风险筛查（nutritional risk screening, NRS ）是由ESPEN 2002年发表的为医护人员实际应用的简便方法，用来判断患者是否需要营养支持。营养风险是指与对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。有营养风险（NRS≥3 分）或营养不良（营养不足）的患者（BMI<18.5），应结合临床，制定营养支持方案。

营养评定(nutritional assessment)是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及复合营养评定等，对患者营养代谢和机体机能等进行检查和评估，用于对特殊患者制定营养支持计划，考虑适应证和可能的

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不良反应，并监测营养支持的疗效。

营养风险筛查(Nutrition Risk Screening)与营养评定(Nutritional Assessment)既有明显区别，又有联系。营养风险筛查可以判断是否应该给予患者临床营养支持。在计划临床营养支持的过程中，如有困难和疑问，应加做“评定”。

ESPEN营养风险筛查研发组负责人Kondrup 指出：对所有住院患者均应进行营养风险筛查（NRS）。NRS之后，部分患者需加用“评定（assessment）”（如肝、肾功能评定等）。

目前，临床上常用的主要筛查工具包括：

? 预后营养指数(Prognostic Nutritional Index, PNI)（1991年发表）； ? 主观全面评定(Subjective Globe Assessment, SGA)（注：实为筛查工具。1987

年发表）；

? 微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA)（注：适用于老年/社区。

1999年发表）；

? 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) （注：

适用于社区。2000年发表）；

? 营养风险筛查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) （注：用于住院患者，

基于128个RCT。2003发表）。

中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）根据：以住院患者为对象、具有循证基础和相对简单易用的原则，选择和推荐使用营养风险筛查(NRS 2002)判断患者是否有营养风险。

二、营养评定的主要内容

依据ESPEN教育委员会主编教材（第3版），营养评定的主要内容包括6个方面，即：

（1）病史和检查－考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况； （2）疾病状况－临床检查等；

（3）功能评价－因营养不足引起的精神和身体功能异常； （4）实验室检查－炎症和疾病严重程度的量化指标具有重要意义；

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（5）液体平衡－检查机体有无脱水或水肿情况； （6）人体组成－总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等。 1、病史和检查：

应考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况。主要内容包括：病史、用药情况、体重减轻、食欲减退、胃肠道症状、发热情况、身体功能损害等。

2、疾病状况：

主要内容包括：病史资料、临床检查、一般检查（体温、脉搏、血压、呼吸等）、实验室检查（肝功能、肾功能、全血计数、血清蛋白、C反应蛋白）、估计因受伤、瘘等造成的额外的营养素丢失。

3、功能评价：

因营养不足引起的精神和身体功能异常一般可在床旁进行测量。肌肉力量可进行定性测量或定量测量（肌肉力量的恢复与外科手术的效果密切相关）。询问患者对活动的耐受能力、呼吸情况和最大呼吸量。通过有效的精神计分系统来评价患者的精神状态。

4、实验室检查：

炎症和疾病严重程度的量化指标具有重要意义。主要实验室检查包括：肝功能、肾功能、血浆蛋白、氮平衡状况、矿物质在体内的水平变化（如钾、钙、镁、磷、锌、铁等）和维生素在体内的水平变化等。

5、液体平衡：

检查机体是否有脱水或水肿情况。监测每日体重改变可了解体液平衡状况。 临床上要求记录出入液平衡，并测量血肌酐、尿素、电解质水平等 6、人体组成：

主要包括总体脂肪、总体水和瘦体组织测定。虽然历史上曾采用重水法测定人体组成，并至今仍为人体组成测定的“金标准”，但目前临床常用方法为多频（5kHz、50kHz、250kHz、500kHz）生物电阻抗分析法(bioelectric im-pedance analysis, BIA) ：微电流通过体内高传导性的体液进行传导，根据体液量的不同所产生不同的导电性来测定体内电阻。

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多频分段检测：将身体分为双上肢、双下肢和躯干五个不同部分的圆柱体，分别计算它们的电阻抗。多频率方法能分别测出细胞外液和细胞内液的阻抗

三、已做完NRS的患者需加用复合营养评定的情况

对所有住院患者均应进行NRS。当患者存在营养风险时，应制定营养支持方案，进行肠外或/和肠内营养支持（图1）。

每周筛查

图1、营养风险筛查与“评定”的关系示意图

（经作者同意，引自：Kondrup J. The Magnitude of the Problem of Malnutrition in Europe.

Nestle Report. 2007）

实际上，正如ESPEN营养风险筛查研发组负责人Kondrup 指出：经营养风险筛查（NRS）后，更多需要的是肝肾功能等脏器功能评定。在需要时，可通过部分血生化指标即可指导营养处方的制定：如出现血清肌酐和BUN的增高，则需要适当降低外源性蛋白质的入量；如出现血糖和糖化血红蛋白的异常，则需调整糖类的入量，及必要时使用胰岛素等。

四、结论

1. 住院患者应进行营养风险筛查(NRS 2002)，并结合临床，以明确是否应制定

营养支持计划。

2. 在制定营养支持个体化处方时，对部分有需要的患者可进行营养评定，以调

整营养处方（如能量、氨基酸量等）。

3. 营养评定包括广泛内容，包括病史和检查、疾病状况、功能评定、实验室检

查、液体平衡、人体组成测定等。

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参考文献

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