诊断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断

一、脑梗死： 诊断

本病的诊断要点为：①中老年患者；多有脑血管病的相关危险因 素病史；②发病前可有 TIA；③安静休息时发病较多，常在睡醒后出 现症状；④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续

24 小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、 失语等神经系统局灶体征明显；⑥头颅 CT 早期正常，24~48 消失后 出现低密度灶。 鉴别诊断

1. 脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位 症状和体征， 常有头痛、 呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障 碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑 血栓形成症状相似。可行头颅 CT 以鉴别。

2. 脑栓塞 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心 脏病史，特别是心房纤颤、 细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。

3. 颅内占位 某些硬膜下血肿、 颅内肿瘤、 脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅 CT 或 MRI 鉴别。二、蛛网膜下腔出血 诊断

突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无 局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合 CT 证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出 血。如果 CT 检查未发现异常或没有条件进行 CT 检查时，可根据临 床表现结合腰穿 CSF 呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜 下腔出血的诊断。 鉴别诊断

1、 脑出血 深昏迷时与 SAH 不易鉴别，脑出血多于高血压，伴 有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。 原发性脑室出血与重症 SAH 临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体 瘫痪易于 SAH 混淆， 仔细的神经功能检查、 头颅 CT 和 DSA 检查可 资鉴别。

2、颅内感染 各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病 毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病 不如 SAH 急骤，CSF 形状提示感染而非出血，头 CT 无蛛网膜下腔 出血表现等特点可以鉴别。

3、瘤卒中或颅内转移瘤 约 1.5% 脑肿瘤可发生瘤卒中， 形成瘤内 或瘤旁血肿合并 SAH ，癌瘤颅内转移、 脑膜癌病或 CNS 白血病有时 可谓血性 CSF，但根据详细的病史、 CSF 检出瘤/癌细胞及头部 CT 可以鉴别。

4、其他 有些老年人 SAH 起病以精神症状为主，起病较缓慢， 头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显， 或表现意识障碍和脑实质损害症 状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅 CT 或 CSF 检查以明确诊断。

三、痴呆

首先应注意与抑郁症、 老年期发生的中毒性、 反应性精神病等导 致的假性痴呆相鉴别。还要与谵妄状态区别；其次，尽可能查找痴呆 的原因。

四、 化膜炎弄醒脑脑膜炎 诊断依据

根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液 压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据， 包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。

1) 常规实验室检查

a) 血常规：白细胞总数及中性粒细胞明显增加。 贫血常见于流感 杆菌脑膜炎。

b) 血培养： 早期、 未用抗生素治疗者可得阳性结果。 能帮助确定 病原菌。

c) 咽拭子培养：分离出致病菌有参考价值。

d) 瘀点涂片：流脑患儿皮肤瘀点涂片查见细菌阳性率可达 以上。

2) 脑脊液检查：

a) 常规：可见典型化脓性改变。 脑脊液外观混浊或稀米汤样， 压 力增高。镜检白细胞甚多，可达数亿 /L。

b) 生化：糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染， 还能反映治疗 效果。蛋白定性试验多为强阳性，定量每在

1g/L 以上。

50%

c) 细菌学检查： 将脑脊液离心沉淀， 作涂片染色， 常能查见病原 菌，可作为早期选用抗生素治疗的依据。