护理病历书写规范

护理病历书写规范

为了切实减轻临床护士书写护理文书的负担，配合医

院信息化建设，根据《辽宁省护理工作标准与规范》中的相关规定我院电子病历书写规范。护理文书包括：体温单、医嘱单、患者护理记录单。护理文书均采用表格式。 （一）体温单：

1、书写要求：

（1）体温单的各楣栏项目应填写齐全，不得漏项。 （2）在体温单42℃上线相应时间格内用红色纵式填写

出院、转入、死亡；请假、写离院。

（3）体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6天不

填年月，只填日；如在本页中跨越月或年度，则应填写月日或年月日。

（4）病人因做特殊检查等原因未测T、P、R、BP时应补测

并填体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并记录在护理记录单上，其外出时间，护士不测和绘制T、P、R、BP，并在体温单填上“离院”。 2、项目填写： （1）体温的记录

①体温以“x”表示腋温，以“ο”表示肛温，以“.”表示口温，体温曲线用蓝色铅笔绘制。

②降温后的体温以红圈“ο”表示再用红色铅笔虚线连接降温，下次所测量体温应与降温前体温相连。

③如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。 ④常规体温每日测试2次（6：00、14：00）。新入院病人连续测三天四次温，对腋温在37.5℃以上或35℃以下 病人持续测四次温，至体温恢复正常三日后改测二次 （在测温同时，要监测脉搏，呼吸根据病情监测）。 （2）脉搏的记录

①脉搏以红点表示，连接曲线以红色绘制。 ②脉搏与体温相遇时，在体温标志外划一红圈。

③短绌脉的测量为两人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“о”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“ο”与“.”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色画斜线构成图象。

（3）呼吸的记录：呼吸的记录以数字表示，不做常规测试，

根据病情或医嘱测试并记录。在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸以蓝色连接。 （4）大便的记录

①每日询问病人24小时大便次数，并用蓝色填写。 ②大便失禁者，用“*”字表示。

③3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。

④灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内填写1/E，大便两次填写2/E，无大便填写0/E。 3、其他内容：

①出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录：按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。

②血压、体重的记录：血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天有血压、体重的记录。入院时因病情不允许，不能测体重者，写“卧床”。 （二）重危记录单：

（1）详细记录出入量。入量：每餐食物记在入量的项目栏内，

食物含水量和每次鼻饲量、饮水量，应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体输入量；出量：包括尿量、呕吐量、各种引流量，大便次数、除记量（毫升）外还需将其颜色、性质，记录于病情栏内。 （2）详细准确记录生命体征，时间应具体到分钟，一般每1

小时记录1次，体温若无特殊变化每日测量4次。 （3）病情栏内应客观随时记录患者24小时病情观察情况、

护理措施及效果。病情应按时间先后顺序随时记录，并签全名。

（4）每班总结出入量，下夜班总结24小时出入量，记录在

体温单的相应时间栏内。

（5）危重患者的护理记录按要求书写，每项记录均应签全名，

不允许代签。 （三）医嘱单：

1、所有医嘱均由医生直接写在医嘱单或电脑上，护士不得代录医嘱。

2、长期、临时医嘱单，处理及执行后签时间及签全名， 3、医嘱要班班核对，每周总查对，有签名、记录。 4、辅助检查有执行者签名。

5、试敏结果标记及时正确，需两人签名。 6、输血需两人核对，并在登记本上两人签名。

丹东市传染病医院护理部

2012年9月修订