产前诊断(遗传病诊断)技术服务人员资格认可-样表

从事产前诊断和遗传病诊断技术服务人员资格认可 母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名 申请母婴保健 技术服务项目 执业机构名称 填表时间 证书编号 某某某 产前诊断（具体的服务项目） _______________________________ _具体单位名称_________________ _具体填报时间________________ _原有证书编号，没有添0________

（一）技术人员简况

姓名 工作单位 某某某 性别 女/男 学历 年具体年龄 龄 学历 请贴照片 具体工作单位 毕业医学院校 毕业院校名称 所学专业 技术专科 具体专业 技术专科 主 医师 治 医师 研 副教授 究员 主副主任 技师 任 技师 产 科 分子 遗传 至 其他 儿科 遗传咨询 副主任医师 副研究员 主任医师 教授 技术职称 技师 主管技师 目前从事 妇科 超声诊断 生化免疫 专业岗位 细胞遗 传 其他 起始年限 起止时间 具体培训经历 专 业 技 术 培 训 经 历 专业技术 工作简述 培训形式 培训单位 成绩 专业技术工作简述

（二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录

考核项目 考核成绩 主考单位 主考人员签名 具体考试项目 考核成绩 北京*****保健院

（三）单位及市、区卫生健康行政部门审核意见

单位 负责人签字： 单位盖章 区级卫生健康行 政部门初审意见 负责人签字： 单位盖章 市级卫生健康行政部门考核审批意见 负责人签字： 单位盖章