受限空间作业安全管理制度

中国能源建设集团安徽电力建设第二工程公司 安全管理制度汇编

附录一：受限空间场所作业许可证

受限空间场所作业许可证

项目名称： 编号： 工作内容 工作负责人 <申请人填写> <工作负责人填写> 安全技术交底 个人防护用品 通讯设施 工作照明 施工安全措施 压力通风 气体测试 应急设备 用电安全 机械安全防护 其他防护措施 计划工作时限 现场监护人 <申请人填写> <申请人填写> <申请人填写> <申请人填写> <申请人填写> <测试人填写> <申请人填写> <用电负责人填写> <申请人填写> <申请人填写> 年 月 日 时 申请人签名 <申请人填写> 申请期限 年 月 日 时 <安全管理部门、工程管理部门、专业分公司组织作业安全条件确认，签署意见（合格/不合格，不合格须说明理由）并签名。> 签名： 日期： 年 月 日 时 <审批意见（同意施工/不同意施工）> 有效期限 年 月 日 时 接收人签名 接收日期 <申请人填写> <监护人填写> 作业安全条件确认 安全经理 /总工程师 许可证接收人 本人已细阅并明白此作业许可证要求，并保证会按照施工安全措施执行受限空间作业过程中各项工作。 工作完毕请交回安全管理部门 工作已顺利完成，所有员工物料及设备已在本人监督下撤离该受限空间。 施工负责人 日期