医师变更执业注册申请审核表
姓 名： 医 师 资 格 级 别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓 名 性 别 出生年月 民 族 照片 学 历 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 原执业 机构地址 原执业 级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师资格的时间 所学系、专业 原执业 类别 邮政 编码 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
1
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位
2
技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 拟变更注 册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 原执业机构 上级主管 部门审批 意 见 负责人： 印 章 年 月 日
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