肛瘘发病机制与手术失败的对策

肛瘘发病机制与手术失败的对策

关键词：肛瘘；发病机制；补救措施

肛瘘是肛肠科常见病及多发病，肛隐窝处反复的炎性刺激肛腺感染后形成的软组织炎，在肛门直肠各间隙形成脓肿，早期手术切开脓肿凡纱引流可及时减轻中毒症状，并防止间隙内脓肿蔓延到其它间隙而导致疾病复杂化，无论手术切开或脓肿破溃，大多数均形成肛瘘。实际上这种非特异性的肛门直肠脓肿和肛瘘是同一疾病的急性症状期和慢性炎性阶段。肛门直肠细菌随大便滞留在肛隐窝导致肛腺炎，属内源性感染，通常称为瘘管的内口，肛门外的自行破口或切开引流口则称为外口，内外口之间的通道就叫瘘管，肛瘘临床上是“腺源性肛瘘”多见，与肛腺无关的其它原因引起的则称为“非腺源性肛瘘”。如肛门直肠损伤感染形成脓肿、瘘管，肛裂反复感染形成潜行瘘、结核性肛瘘、先天性肠病并发肛瘘、直肠癌瘘管、糖尿病、白血病、再障碍性贫血等病，由于免疫功能下降，可由血行感染导致肛瘘，少见的淋巴肉芽肿、放线菌病、梅毒、骶尾骨髓炎、直肠、乙状结肠憩室炎以及坐骨结节囊肿也可引起肛周脓肿、肛瘘。

理解肛瘘的发病机制是正确诊治肛瘘的关键性问题，熟悉肛瘘瘘管走向有关的局部解剖学知识是手术治疗的关键性步骤。

肛瘘手术失败的原因是治疗手段选择不当，病根未予根除。术后伤口肉芽增生长久不愈或表面覆盖创面形成假愈合，日后形成瘘管。

常见的原因：(1)遗漏内口或内口处理不好：①术中未探测到内口，通常是探针强行误穿形成假瘘道；②主瘘管通过外括约肌深部以上的高位复杂性肛瘘可以一个内口，也可以两个以上的内口，术中处理一个内口，遗漏了其它内口的处理；③肛瘘术后换药时对增生的肉芽组织清除不彻底形成表面覆盖创面，形成假愈合，日后瘘管复发。(2)遗漏了主管或支管的处理：术中应切开全部的主管和支管并用括匙搔刮管壁，尽可能清出管壁的疤痕和坏死组织，凡纱引流。(3)不规范的肛瘘切除缝合术：临床上肛瘘的切除是不切实际的，瘘管切除缝合不利于炎性坏死组织的引流，容易发生伤口长期不愈合或复发。(4)切口的伤口引流不通畅，组织增生出现假愈合。(5)误诊误治：误将非腺源性肛瘘视为腺源性肛瘘处理。

2006年在贵州省第二届肛肠学会上，有幸聆听张东铭教授对肛瘘及其它肛肠疾病的讲解，对腺源性肛瘘治疗后复发有更进一步认识，张东铭教授认为肛瘘腺源性复发是不可避免，我们只有尽可能利用目前现有的医疗设备及认真仔细的工作态度，减少肛瘘手术后复发，在基层医院用RMI来探测瘘管走向，毕竟不现实。要求在临床工作中详细询问病史确认为腺源性肛瘘。诊断时制定手术方式至关重要，多外口目距肛缘较远，说明瘘管复杂；如肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。肛门指检对瘘管的走向和深浅，是直管还是弯管，触摸直、弯管的相应内口部位，内口多呈硬结状或疤痕凹陷，对疑为内口处挤压如有脓液从外口溢出则可确认为内口，并观察附近直肠壁黏膜，除主瘘管外，是否还有支管。探针