入院病人病情评估表-及再评估表【可编辑范本】

住院患者病情评估表

科室 床号 住院号 一般资料 基 本 情 况 评 估 风险因素评估 其 它 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 联系人 电话 与患者关系 态度:□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 病情简介（或主诉）: 过敏史:□无 □有： 手术外伤、输血史:□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有: 家族遗传及传染病史:□无 □有： 大小便：□正常 □异常: ?意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力:□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 .体格检查:Ｔ Ｐ R BP W 阳性体征:□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 心脑血管：□无 □有： 呼吸系统:□无 □有: ?消化系统：□无 □有： 泌尿系统: □无 □有: 神经系统:□无 □有: 运动系统:□无 □有： ?其他:□无 □有： 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划::

评估等级: □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名

住院患者病情再评估表

患者姓名: 性别： 年龄： 族别: 住院号: 床号： 病情变化时评估 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因: 患者目前情况： 意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T P R ＢP Ｗ 阳性体征：□无 □有:

重要的辅助检查:□无 □有：

特殊的阳性体征:□无 □有: 观察病情：□及时 □不及时 原因 危急值处理:□及时 □不及时 原因 调整治疗方案:□正确 □不正确 理由 上级医师查看患者:□及时 □不及时 原因 执行医嘱：□及时 □不及时 原因 输血:□及时 □不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时 □不及时 原因 病情危重或发生变化,医患沟通:□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它 对心理不稳定患者进行心理干预:□是 □否 原因: 会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否 □是 □转科、□转院 住院超30天原因分析： 进一步的整改措施:□无 □有 评估等级: □ 一般 □ 病重 □ 病危 护理等级: □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 评估医师签名 上级医师签名 评估时间