暨南大学医学院病理生理学复习总结（第二版）

标题: 暨南大学医学院病理生理学复习总结(第二版) 作者:吴 侃 修改日期: 2007-8-7 20:37 9

2、诱生型HSP70与应激时受损的蛋白质的修复、清除有关，促进肽链的正确折叠、移位、修复和变性蛋白质的降解和清除 作用：

1）提高细胞的耐热能力

2）提高细胞对缺血、缺氧的耐受性

急性期反应蛋白：感染、炎症、组织损伤等原因引起应激时，血浆中某些蛋白质浓度迅速增高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期蛋白，是快速启动的机体防御机制

应激性溃疡：病人在遭受各类重伤、重病和其他应激情况下，出现胃十二指肠粘膜的急性病变，表现为胃十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，甚至溃疡穿孔 应激性溃疡的发生机制

1）由于儿茶酚胺增多使胃粘膜缺血，上皮细胞粘液、碳酸氢盐合成分泌减少，粘液-碳酸氢盐屏障作用减弱使胃腔内反向H+扩散增加，造成粘膜损害

2）胃粘膜缺血导致H+反向扩散量/粘膜血流量比值增大，即使反向弥散至粘膜内的H+不多也将使粘膜内pH明显降低，造成粘膜损害

应激时糖皮质激素分泌增多的生物学意义

1）升高血糖：糖皮质激素能促进糖异生，对脂解激素的脂肪动员起允许作用；2）维持心血管系统对儿茶酚胺的的反应性；3）抗炎、稳膜作用：糖皮质激素能稳定溶酶体膜，并对某些炎症介质的合成、释放和激活有抑制作用 AP的生物学功能

1、抑制蛋白酶：避免蛋白酶对组织的损伤

2、清除异物及坏死组织：促进吞噬细胞的功能，减少炎症介质的释放 3、抗感染、抗损伤：加强机体的抗感染和抗出血能力

4、结合、运输功能：AP结合相应的物质，避免其对机体损害，并调节其在体内的功能

#休克：各种强烈致病因素作用于机体，使其循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流不足，以致重要生命器官功能、代谢严重障碍的全身性危重病理过程

低血容量性休克：由于血容量减少引起的休克，见于失血、失液、大面积烧伤、创伤等使大量体液丢失的情况

高动力型休克：指以心输出量不减少或增加以及外周阻力降低为主要血流动力学特点的休克，又称高排低阻型休克，部分感染性休克属此类

低动力型休克：指以心输出量急剧减少及外周阻力升高为主要血流动力学特点的休克，又称低排高阻型休克，大部分休克属此类

#休克肺：休克持续时间较久时，即使血压、脉搏、尿量都趋向平稳以后，仍可发生急性呼衰，出现进行性呼吸困难和低氧血症，其主要病理学特征为肺充血、出血、肺泡肺间质水肿、肺毛细血管血栓形成、肺不张及肺泡内透明膜形成等 休克肺对外呼吸的影响

1）肺泡通气/血流比值失调：肺泡水肿、肺不张等可使肺泡V/Q比值降低；肺淤血及肺血管微血栓形成又可引起部分肺泡V/Q比值增大；2）肺间质水肿及透明膜形成可影响气体弥散功能；3）肺间质水肿可刺激“J”感受器使呼吸频率加快；4）局限性肺不张可引起真性分流增加

心肌抑制因子：为休克时胰腺缺血、缺氧导致其外分泌腺细胞的溶酶体破裂，释放出组织蛋白酶分解组织蛋白形成的小分子多肽，可抑制心肌收缩力、降低单核巨噬细胞系统吞噬能力、收缩腹腔小血管 #休克发生的始动环节：

1、有效血容量降低：见于失血、失液等，由于血容量减少，反射性引起交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，外周血管收缩，导致组织微循环灌流量严重不足

2、血管床容量增加：见于过敏性休克等，由于组胺、激肽等增多，使外周血管扩张，血管容量增大，大量血液淤积在微循环内，使有效循环血量减少而导致休克

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3、心泵功能障碍：见于各种心功能障碍，由于心输出量锐减，使组织微循环灌流量严重不足而导致休克 为什么动脉血压不是判断休克严重程度的指标

1）休克发生可由原始病因直接引起细胞损伤而致，此时可无动脉血压变化；2）休克早期由于各种代偿机制，虽然使血压维持在正常范围，但组织器官已有明显缺血缺氧；3）部分休克患者经抢救治疗后血压虽已回升，却可出现组织再灌注损伤，出现更为严重的病变 休克时可见哪几种缺氧，各见于什么情况

各型休克都可因循环血液灌流量减少而发生循环型缺氧；如果并发休克肺导致外呼吸功能障碍可引起低张性缺氧；大失血引起的失血性休克可发生血液性缺氧；休克发展到严重阶段可使线粒体功能严重受损，引起氧利用障碍而发生组织性缺氧

休克时可能会出现那些酸碱平衡紊乱？

1）代酸：主要由于组织缺血、缺氧，使lac增加；GFR明显降低导致酸性代谢产物蓄积，属AG增大型代酸；2）呼碱：由于合并休克肺，引起肺泡V/Q比值失调，气体弥散障碍及间质性肺水肿对“J”感受器刺激，使肺通气量增加，CO2排出增多；3）呼酸：休克肺发展严重时CO2潴留所致 休克引起心功能障碍的原因及如何测知发生了心衰

1）休克时心率过快、心舒期缩短，使心肌耗氧量增加及冠脉血流量减少；2）水电酸碱平衡紊乱：高血钾使心肌收缩力降低，酸中毒致能量生成障碍；3）心肌内DIC可使心肌受损；4）心肌抑制因子使心肌收缩力减弱；5）细菌毒素通过内源性介质导致心功能抑制

若中心静脉压或肺动脉楔入压升高，而输液又未过量则表示发生了心衰 #休克时细胞会发生哪些损害？多选

1、细胞膜变化：离子泵功能障碍，水、Na+、Ca2+内流，细胞内水肿，跨膜电位明显下降；2、mt变化，氧化磷酸化障碍；3、溶酶体变化，溶酶体酶释放，细胞自溶，MDF形成 休克分期与微循环的改变 #一、微循环缺血性缺氧期 1、特点：少灌少流，灌少于流

小血管持续痉挛，口径明显变小，毛细血管前阻力>后阻力，大量真毛细血管网关闭，微循环流速减慢 2、机制：

交感-肾上腺髓质强烈兴奋，儿茶酚胺血浓度急剧升高，心血管运动中枢兴奋，机体产生其他缩血管的体液因子

#休克早期的微循环变化和临床联系

休克早期由于交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺增多，使1）皮肤血管收缩，汗腺分泌增加，导致皮肤苍白、湿冷；2）腹腔内脏血管收缩，引起尿量减少；3）心率加快，外周血管收缩，出现脉搏细速、脉压减小；4）CNS高级部位兴奋，出现烦躁不安 #3、休克早期微循环变化的代偿意义

1、血液重新分布：由于不同器官的血管a受体密度不同，对儿茶酚胺的反应亦各异。腹腔内脏和皮肤血管因a受体密度高，对儿茶酚胺敏感性强而收缩明显；心脑血管因a受体密度低而无名显变化，其中冠脉可因β受体的作用而出现舒张反应。

2、自我输血：由于容量血管中的肌性微静脉和小静脉收缩，以及肝脏储血库的动员可使回心血量迅速增加，为心输出量的增加提供保障

3、自我输液：由于毛细血管前阻力对儿茶酚胺的敏感性叫毛细血管后阻力高，故前阻力增加更明显，使进入毛细血管内的血流减少，流体静压随之下降，有利于组织液回流而增加回心血量

#二、微循环淤血性缺氧期 1、特点：灌而少流，灌大于流

血管运动消失，对儿茶酚胺反应性降低，毛细血管后阻力>前阻力，真毛细血管网大量开放，血流缓慢，血液淤滞

2、本期失代偿机制

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1）酸中毒：缺氧引起组织氧分压下降、CO2和乳酸堆积，致血管对儿茶酚胺反应性降低

2）局部舒血管代谢产物增多：组胺、腺苷、激肽类物质增多，可引起血管平滑肌舒张和毛细血管扩张。此外细胞解体释放K+增多，Ca2+内流减少也是为血管扩张的重要原因之一

3）血液流变学改变：血液流速明显降低，RBC易聚集，加上组胺作用使血管通透性增加，血浆外渗，血粘度增高；WBC滚动、黏附、嵌塞于内皮细胞，使血流受阻；WBC激活释放氧自由基和溶酶体酶之血管内皮和组织细胞损伤，进一步加重微循环障碍和组织损伤

4）ET入血：除感染性休克外，休克后期肠菌及毒素入血，激活巨噬、促进NO生成增多等途径引起血管平滑肌舒张 3、后果

1）自身输液、自身输血停止：内脏毛细血管血流淤滞，毛细血管内流体静压升高，不仅自身输液停止，甚至有血浆渗出到组织间隙；静脉系统容量血管扩张，血管床容积增大使回心血量减少，自身输血停止 2）恶性循环形成：由于微循环血管床大量开放，回心血量进一步减少，使交感-肾上腺髓质系统更为兴奋，血液灌流进一步下降，微循环缺氧更趋严重，形成恶性循环；血液浓缩，血粘度进一步增高，促进RBC聚集，致有效循环血量进一步减少，加重恶性循环 4、临表

血压进行性下降，心脑失去自身调节和血液重分布的优先保证，出现心脑功能障碍，心搏无力、心音低钝、神志淡漠甚至昏迷；肾血流长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；皮肤发凉加重、发绀，#可出现花斑

休克期微循环障碍的机制

1、乳酸增多：微循环持续缺血缺氧，无氧酵解增强可使乳酸堆积，在酸性环境中，微动脉和毛细血管前括约肌耐受性较差，而微静脉对酸中毒的耐受性较强而，故引起松弛不明显，故引起多灌少流

2、组胺增多：淤血缺氧可刺激肥大细胞脱颗粒，释放入血的组胺可扩张毛细血管前阻力（因H2受体兴奋）和收缩毛细血管后阻力（因H1受体兴奋），从而加重微循环的淤血状态

3、激肽增多：由于凝血系统激活，可使激肽释放酶原转化为激肽释放酶，后者促进激肽形成而扩张血管 4、腺苷增多：由于缺氧，较多的AMP在5’-核苷酸酶的作用下，脱去高能磷酸生成腺苷而发挥扩血管作用

此外如果肠源性细菌和LPS入血，以及补体碎片和THFa等可刺激ICAM形成，可促进白细胞和内皮细胞间的粘附，使血粘度增大；目前认为白细胞的粘壁与嵌塞使毛细血管后阻力增加的重要因素 #失血性休克的病例分析

应用血管活性药治疗休克的原则

1）扩血管药的应用：对低血容量型休克早期及低排高阻型感染性休克，由于体内儿茶酚胺增多，微血管痉挛明显，可应用血管活性药解除微血管痉挛，提高微循环血液灌流量；2）缩血管药的应用：对血管源性休克、过敏性休克、高排低阻型感染性休克可应用缩血管药。如休克合并有酸中毒，必须在纠酸基础上合理应用缩血管药

应用细胞保护剂治疗休克的病理生理基础

休克过程中细胞的损伤既可继发于微循环障碍，也可由休克动因直接引起。他们都可引起细胞膜和细胞器膜的功能和结构损伤，进而引起细胞器、细胞的损伤甚至细胞死亡。细胞保护剂具有稳膜作用或抑制内毒素与细胞膜结合，在稳膜水平上对抗内毒素等致病因子的作用，并能提高细胞对缺血缺氧的耐受性

DIC：一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程，在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶大量生成，进而微循环中形成广泛的微血栓，同时引起多种凝血因子和血小板消耗，并有继发性纤溶功能增强，使患者出现明显的出血、休克、脏器功能衰竭和溶血性贫血等一些列临床表现

纤维蛋白（原）降解产物：指纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下生成的具有抗凝作用的多肽碎片 DIC出血的临床特点及发生机制

1、广泛多个部位出血，不能用原发疾病解释 2、常伴有DIC的其他临床表现如休克等

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3、常规止血药无效 机制：

1）凝血物质消耗性减少，由于广范微血栓形成导致血小板及各种凝血因子消耗，造成血液低凝状态 2）纤溶系统激活，导致已形成的纤维蛋白凝块溶解并水解凝血因子，造成血液凝固性进一步降低 3）纤维蛋白（原）降解产物形成，具有抗凝血酶、抑制血小板聚集和增加毛细血管通透性的作用 DIC造成贫血的特点

1）属于溶血性贫血，由于微循环沉积的纤维蛋白网割裂红细胞所致，故具备溶血性贫血的一般特征，严重病例还可出现溶血性尿毒症综合征；2）血涂片中可见到各种形态的红细胞碎片 #DIC的病因和发病机制

1）引起DIC的原发病称为DIC的病因，DIC可因单一原因或同时由多种原因引起，常见有： 1、产科意外：胎盘早剥、宫内死胎滞留、羊水栓塞 2、感染性疾病：细菌、病毒、螺旋体感染等 3、恶性肿瘤、白血病等

4、大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等

5、各种血液病、血管内溶血、毒蛇或有毒动物咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等 2）DIC的发病机制主要有两方面： 1、凝血系统被激活的机制：

1）组织因子释放：组织因子大量暴露或释放入血，启动外源性凝血：严重创伤、手术

2）血管内皮细胞广泛损伤及凝血、抗凝功能失调：激活凝血因子XII，启动内源性凝血：如细菌毒素作用、酸中毒

3）血小板被激活和血细胞大量破坏：如异型输血 4）其他促凝物质入血：如胰蛋白酶（急性胰腺炎）、羊水、蛇毒 2、凝血功能失常的变化规律和机制：

DIC发生发展过程的共同规律是血液首先处于高凝状态，然后转入低凝状态

凝血系统被启动后，#大量凝血酶生成是DIC发生发展的关键，循环血液中出现广泛微血栓

广泛微血栓形成消耗大量凝血因子和血小板，加之继发性纤溶系统功能亢进和纤维蛋白降解物形成，使血液进入低凝状态，出现多发出血 #DIC的诱发因素

1、单核巨噬细胞系统功能受损 2、血液高凝状态 3、微循环障碍 4、肝功能异常 5、酸中毒 6、医源性因素

#DIC引起的功能代谢变化有：出血、贫血、器官功能障碍、休克 休克都会发生DIC吗？是否DIC一定发生于休克晚期？

感染性与创伤性休克易于发生DIC，但也不一定发生于休克晚期。如感染性休克时，内毒素可直接损伤血管内皮细胞引发DIC，有时可先发生DIC再发生休克 #休克和DIC互为因果的机制

DIC和休克互为因果，形成恶性循环

DIC可引起休克，由于1）急性DIC广泛微血栓形成，使回心血量减少，心泵功能障碍；2）广泛出血使血容量减少；3）激肽、补体及纤溶系统激活和FDP大量形成，造成微血管平滑肌舒张、通透性增高及血管床容量增加；4）受累心肌损伤，心输出量减少；5）FDP的某些成分可增强组胺、激肽作用，促进微血管舒张。这些均可使全身微循环障碍，促进休克的发生、发展

休克也可引起DIC，通过1）休克进入淤血缺氧期后，血液进一步浓缩，血液处于高凝状态；2）组织缺氧酸中毒加重；3）感染性休克时病原微生物和毒素可直接或通过单核巨噬细胞系统间接作用引起DIC；4）