明在知情同意书中。如该医用耗材超过千元，应同时勾选自费或部分自费及超过千元选项，如该医用耗材不超过千元，只需勾选自费或部分自费选项。另注意：此条款只是起到一个提示作用，如果患者可能使用医用高值耗材，需另填写使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。
(11)【术中或术后（检查、治疗）可能出现的并发症、手术风险】：按相关法律
规定，应由经治医师和麻醉医师将手术、麻醉，术中、术后可能发生的主要并发症、重大风险、近期和远期效果、旧病复发或加重等严重后果尽量逐条写清，可能无法穷尽，重在信任理解，善用智慧沟通。可参考临床医疗知情同意书样本的内容。
(12)【术后（检查、治疗后）主要注意事项】：此条款主要指对手术（特殊检查、
治疗）后可能发生并发症的应对措施和有利恢复的保护性重要事项需向患者告知，提醒注意。如特殊体位、禁食、维护各种管道、压迫大血管穿刺部位的时间和方法、何时下地活动、何时开始康复训练、进食时间、肠道准备、防止虚脱发生的措施等，有利于医师注意和患者的知情配合。
(13)【关于医师签字部分说明】：此条款是在医师告知后，医师确认自己已履行
了告知义务，由与患者告知沟通的具有医师资质的医师签字。
(14)【关于患者签字部分说明】：此条款是在医师向患者告知说明后，请患者作
出选择，并表明自己态度，故要求患者或家属或代理人亲笔书写：“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”，同意授权医师手术、检查、治疗。要求患者手写部分，主要针对一旦发生诉讼，患者对签字和内容不认可，保证签字的效力。
患者通常会有两种意见，同意或者不同意，此处应由患者自行选择，并按模版格式要求签字确认。不同意时应请患者注明原因医师告知后做出的选择，说明患者理解告知内容。
患者代签字部分：此类情况有两类，一是患者本人具有行为能力，但其希望家属代替其签字，这类情况需在患者入院时签订授权委托书，授权委托一名具有完全民事行为能力人代理自己在诊疗期间，对需要作出与诊疗相关知情选择决定的问题签字。此时医师可以向患者授权委托书所授权人进行告知并请其签字。二是在患者意识不清楚的情况下，医师按照法律规定应向该患者的近亲属告知说明，并请其签字。
签字时间地点：为规范医师的告知行为，保证医师尽可能充分履行告知义务，避免纠纷，也作为凭证。在此模板上，我们突出设计需要医患双方均填写告知的地点，时间需精确到时分。如医师办公室、患者病房。2010年9月13日15点15分。
(15)【关于备注部分说明】：当患者或其委托人拒绝在医疗知情同意书上签字时，
医师应详细描述当时情况，如有见证人在场可请其一并签字备案为凭。
(16)【注1】：此条款是指若术中出现术前未考虑到、未告知的情况，必须重新
告知，并签署知情同意书。术前已经考虑需依据术中情况进行手术，或行检查后立即手术，在术前已经详细告知，患者已经表示清楚同意，可不必再行签字。如腹腔镜手术切除胆囊，术前告知腹腔镜手术不成功须转开腹手术，并已告知开腹手术的相关并发症及风险，患者同意签字。术中发生需要转开腹情况，可不必再签字。
(17)【注2】： 鉴于诉讼中大多数患者不承认知情同意书的真实性，法官建议将
知情同意书制作成一式两份，复写后患者留存一份，病历中留存一份，以减少不必要的纠纷。
二、 医疗服务公共信息告知类参考样本 1．医疗服务公共信息告知类参考样本框架
就诊须知 急诊须知 就医咨询指南 住院须知 医疗服务公共信息告知类 住院患者外出告知书 出院通知书（适用于拒绝出院患者） 催缴住院医疗费用通知书 患者授权委托书 自动出院或转院告知书 使用自费药品和高值医用耗材告知同意书病危（重）通知书 死亡通知书 尸体解剖申请书 医疗机构医疗纠纷处理流程告知书 医疗纠纷调解协议书 医疗纠纷处理流程图
2．医疗服务公共信息告知类参考样本
(1)就诊须知
就诊须知
尊敬的患者：
感谢您选择到我院就诊。医院是为患者提供预防保健及诊治疾病的场所，我们的宗旨是为广大患者提供优质的医疗诊治服务。为了使您早日恢复健康，为使您和其他患者以及医务人员的合法权益得到保障，特此向您告知如下内容：
一、就诊中，根据相关法律规定，您享有如下权利：
1、您将获得我院提供的医疗救治或预防保健服务；
2、根据《民法通则》的规定，您可以授权具有完全民事行为能力的人代您行使相关的诊疗选择决定权。
3、您可以了解您的病情发展、疾病诊断、医师建议的诊疗方案、诊疗效果及预后等相关情况； 4、您可以对医师建议的诊疗方案做出选择和决定，并可以提出相关的诊疗建议；
5、您可以了解处方药物的名称、价格及所选药物的毒副作用，并对医师建议使用的药物作出选择； 6、您可以就与您疾病相关的一切问题向医务人员进行询问和咨询，行使您的就医自主权； 7、您可以要求医务人员对您的病情进行保密，我们会尊重您的隐私； 8、您可以查阅、复制法律规定范围内的病历资料；
9、您可以拒绝未经您同意进行的临床实验和医学教学诊疗行为。
10、您可以授权医师对手术切除的病变器官、组织和取出的标本、物品进行适当处置，包括病理检查、科学研究和按医疗废物处理等。
11、您可以按照社会医疗保障的相关规定，持卡报销医药费用。
12、若您对我们的医疗服务不满意，您可以向您的经治医师、主管科室主任提出，也可以向医院投诉管理部门进行投诉。
13、按照《侵权责任法》第54条规定，您在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、在您享有上述权利的同时，根据法律规定，您还负有如下义务：
1、请您提供真实的个人基本信息，包括您的姓名、年龄、住址及医疗保险报销类别等；
2、请您向医务人员详尽如实提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史及诊治经过、药物过敏史及其他有关详细情况；
3、您需要进行手术、特殊检查、特殊治疗、实验性医疗时，在医师充分告知的前提下，请您签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，您应慎重、正确行使自己的就医选择权；
4、请您遵从医师的医嘱，积极配合治疗，不能擅自用药和使用治疗设备，为保证您恢复健康，请您定期复诊；
5、请您及时足额缴纳医药费用；
6、请您遵守诊疗过程中医院的相关管理规定，维护医院诊疗服务正常秩序；
7、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，请您予以配合；
8、请您尊重医务人员的人格权、人身权，并且尊重其他患者的隐私权；
9、请您自觉维护医院公共场所安全、清洁、安静，爱护公共财产设施，不吸烟喝酒，不干扰其他患者诊疗，保护好个人安全和贵重物品。
10、在取得您同意的前提下，请您配合临床试验和实习教学。
11、为及时抢救急、危重病人，需要换床、借床、换房时，请您积极配合，由此造成的不便和打扰恳请谅解。
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