（3）日常病程记录要包括： ①针对性的观察采取的措施； ②检查记录处理措施与效果； ③重要医嘱更改理由； ④重要事项告知。 （4）抢救记录包括： ①记录时间； ②抢救时间； ③病情变化； ④抢救措施；
⑤抢救人员与职称； ⑥内容与医嘱一致。
（5）有创操作记录包括： ①操作名称； ②操作时间； ③操作步骤； ④操作结果； ⑤有无不良反应； ⑥术后注意事项； ⑦操作医师签名。
（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。 二、患者安全目标
（一）严格执行查对制度
1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。
2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。
（1）有创诊疗和操作前；
（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时； （3）在转接患者时。
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。
（二）严格执行医嘱 A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
B护士：
1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。
2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更
改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。
4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。
C口头医嘱处理流程：
1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
（三）严格执行手术安全检查
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。 3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
4.实施手术安全核查的内容及流程：
（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（四）严格执行手卫生规定
1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。
3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。 （五）规范特殊药物管理 1.放射性药品有防护装置。 2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 5.护士按时发药，确保服药到口。
6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。 7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。 （六）临床“危急值”管理 1.检查科室处理流程
（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；
（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；
（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；
（4）必要时检查科室应保留样本备查。 2.临床科室对于危急值处理流程
（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；
（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 3.常见危急值（详见附件2）
4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。
（七）患者意外事件防范管理
1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。
3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。 4. 跌倒/坠床处理规范：
（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。 （3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。 （4）填写护理缺陷事故报告表。 （八）患者压疮防范管理
1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。 2.高危压疮患者管理要点：
（1）落实预防措施，措施每班评估；
（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组； （3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合； （4）转归要记录；
（5）监控记录单科内保存一年。 3.压疮患者及难免压疮的管理：
（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；
（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估； （3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控； （4）转归要记录；
（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 1.医务线：
（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科和相关职能部门；
（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件； （3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；
（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。
2.护理线：
（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；
（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。
（十）鼓励患者参与医疗安全
1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。
4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。 6.医院网站开设《公众留言》、《院长信箱》等栏目，患者和家属可以在网上咨询、投诉。
三、重要应急处理
（一）消防安全与火灾应急处理 1.消防安全：
（1）医院内严禁吸烟。
（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。
（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。
2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。
3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）： （1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。 （2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话ⅹⅹ）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。
（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。 （4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）： ①火势不大，用灭火器灭火。 ②火势过猛，尽快撤离。
③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。
④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。
⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。 ⑥严禁使用电梯。 （二）停电应急处理
1.及时向配电间和维修组报告停电故障。配电间电话ⅹⅹ；维修组电话ⅹⅹ和值班电话ⅹⅹ或ⅹⅹ；总务科电话ⅹⅹ。
2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。
3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。
4.评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。
5.总务科尽快组织抢修。
6.设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。 7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。 （三）氧气故障应急处理
1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。 2.大面积故障通知制氧中心：（电话ⅹⅹ）（24小时）；单个设备带氧气（吸引）插口维修：（电话）
3.总务科提供足量备用氧气并及时排除故障。 4.密切观察用氧患者病情并做好记录。 （四）停水应急处理
1.通知总务科维修组，电话ⅹⅹ、ⅹⅹ和值班电话ⅹⅹ或ⅹⅹ。
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