入河排污口设置申请书(模板)

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附件1:

入河排污口设置申请书

申请单位（签章）：

申请日期： 年 月 日

中华人民共和国水利部监制

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填报要求

1、申请设置入河排污口所有单位包括企业、市政（含污水处理厂）等应填报本申请书。

2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。

3、必须按“填写说明”如实规范填写。若申请单位同时申请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。

4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污口设置的审批单位。 申请单位 详细地址 单位性质 联系人 取用水量 （万吨/年）5 服务面积（km） 25431 法人代表 邮政编码 主管机关 联系电话 2 服务人口 5 新建 排污口设置 改建 类型 扩大 连续 排放方式6 间歇 6企业 排污口 市政 性质 其他 入河方式6 6明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 所在行政区7： 排污口位置 排入水体名称8： 排入的水功能区名称9： 2文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： 11设计排污能力（吨/日） 工业废水排放量（吨/日） 生活污水排放量（吨/日） 1110排污口大小 年排放污水总量（万吨）11 污水是否经过处理 处理方式 12 主要污染物排放浓度及排放总量 排放浓度 项目名称13 （mg/l）14 COD NH3-N 总磷 日排放总量15 年排放总量16 总 量（吨） 排污河道、排污口平面位置示意图17： 其它污水排放量（吨/日） 11 3文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.