6．麻醉意外。 处理：①术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。 ②如若使用普鲁卡因麻醉，术前应该做皮试。 ③手术时应该备好肾上腺素等抢救药物。
【注意事项】
1、 向病人说明穿刺的目的和注意事项，以解除病人的顾虑取得其合作。 2、 严格无菌技术操作规程,防止感染。
3、 术中应密切观察患者如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液并予以输液、扩容等对症治疗。
4、 腹腔放液不宜过快、过多大量放腹水可能引起电解质紊乱、血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml-6000ml，如有腹水回输设备则不在此限。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml，时间不少于2小时。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液。
5、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
6、少量腹水进行诊断性穿刺时穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3-5分钟。术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，及时更换敷料，防止伤口感染。
7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。
8、诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
9、血性腹水留取标本后应停止放液。 10、腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。
11、作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。
12、大量放液者应卧床休息，并密切观察病情变化。
13、标本的收集：置腹水于消毒试管中以备作检验用（抽取的第一管液体应该舍弃）。腹水常规：需要4ml以上；腹水生化：需要2ml以上；腹水细菌培养：无菌操作下，5ml注入细菌培养瓶；腹水病理：需收集250ml以上，沉渣送检。
14、术后清洁用品的处理：穿刺后腹水的处理：非感染性的腹水，每1000ml：1粒消毒剂；感染性腹水，每500ml：1粒消毒剂；保留30分钟后，倒入专门倾倒医疗污物的渠道。穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。装剩余腹水的容器不要放在地面，要放在治疗车的底层。从穿刺管弃置腹水进入容器时，高度要适中，不要溅到四周。 【问题】
1、为什么放腹水时要严密观察病情：因大量腹水后，可导致病人水盐代谢失衡、血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。
2、诊断性腹腔穿刺抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身造成的出血：
腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致，若不凝固即为腹腔内出血。
3、 部位选择
（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合
（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉
（3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。
4、 穿刺层次
(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
(2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
(3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。
【腹腔穿刺术应用解剖学基础】
1.腹部的标志线和分区 （略）
2.腹部的体表标志
（1） 脐 位于腹白线中点处，相当于3～4膜椎椎体平面。 （2） 髂前上棘
3.腹前外侧壁的层次 腹前外侧壁的厚薄因人而异，由浅入深可分为6层: （1）皮肤 腹部皮肤薄而富有弹性，松松地覆盖浅筋膜。下腹部更具移动性和伸展性，可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。
（2）浅筋膜（皮下组织） 由脂肪及疏松结缔组织构成。此层的厚薄，直接关系到穿刺时的进针深度。一般成人下腹部腹壁全层厚度为1～2cm，而特别肥胖者，仅此层即可超过2cm。反之，体质甚差或长期大量腹水病人，腹压长期过大，致腹壁高度紧张，腹壁厚度可小于lcm。
浅筋膜在脐平面似下分两层，浅层为脂肪层，又称康伯（camper）氏筋膜，由脂肪组织构成，向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层，又称斯卡帕（Scarpa）氏筋膜，由富有弹性纤维的膜样组织构成。此层在中线处附着于腹白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处，止于大腿阔筋膜，在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连。
浅筋膜层的血管分布较少，易发生感染。腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉；浅静脉较为丰富，彼此吻合成网，尤其在脐区更为发达，脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉，脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。当门脉高压时，门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网，间接与上、下腔静脉形成吻合，建立侧支循环，从而引起脐周围静脉怒张，这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察。
（3）深筋膜和肌层 深筋膜较薄。肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌。腹直肌位于中线的两侧，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外侧三层阔肌的键膜构成，分前、后两层。前层较为完整，后层在脐下4～5cm处缺如，从有到无形成一弓状游离缘，称弓状线（半环线）。弓状线以下腹直肌的探面仅为增厚的腹横筋膜，腹壁下动脉位于其中。该动脉行于腹直肌内面，有两条静脉伴行，其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3段交界处与脐的连线。因此，左下腹穿刺宜在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处刺入，若穿刺点偏内，一旦损伤腹壁下血管，有出血的危险。
三层阔肌由浅入深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其纤维呈交叉排列，可增强腹壁抵抗力。
（4）腹横筋膜 为衬附于腹横肌和腹直肌鞘后层深面的一薄层纤维膜，与肌肉结合疏松，但与后层紧密相连。在接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处逐渐增厚致密。腹穿通过此层时有突破感，易被误认为已入腹膜腔。
（5）腹膜外腊肪 填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织。上腹部菲薄，下腹部特别是腹股沟区较发达。此层与腹膜后间隙的疏松组织相连续，如果穿刺后腹水从刺破的壁腹膜外漏，很容易进入和积聚在疏松的腹膜外脂肪层内，并向腹膜后间隙扩散。为此，腹穿完成后除立即束以多头腹带外，只要病情允许，病人应暂取平卧位，以减小下腹部压力。对但形成大量腹水初次穿刺的病人，在诊断性穿刺的同时，应放出适量腹水，以免腹压太高，造成穿刺孔闭合不良，腹水外漏。
（6）壁腹膜 为腹前外侧壁的最内层，在脐平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皱襞:中线上为脐正中襞，其深面为脐尿管索，是胚胎时期脐尿管的遗迹，外侧为脐内侧襞，其深面为脐动脉索，是胚胎时期脐动脉的遗迹;最外侧为脐外侧襞，其深面是腹壁下动脉。
4腹膜 为薄而光滑的浆膜，衬于腹壁内面并包被腹、盆腔脏器的表面。衬于腹壁内面的腹腔称壁腹膜，贴覆于脏器表面的腹膜称脏腹膜，两部分互相移行，共同围成的不规则浆膜间隙称腹膜腔。男性腹膜腔为一密闭的腔隙;女性腹膜腔则借输卵管、子宫腔及阴道与外界相通。腹水时，由于腹水对输卵管的压迫，加上输卵管是一对弯曲的肌性管道，腹水不会沿上述途径自行排出。
（1）腹膜的功能 腹膜具有很强的分泌、吸收、防御和修复等功能。正常腹膜分泌少量浆液，对脏器有保护、润滑以减少摩擦的作用。腹膜还有吸收功能，吸收腹膜腔少量积液和空气。腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力较强而下部吸收能力较弱，因此，腹膜炎的病人应取半卧位，以减少毒素的吸收，降低中毒症状。
（2）腹膜与脏器的关系 根据腹膜包裹脏器的程度，将腹、盆腔脏器分为三类:①凡脏器表面完全被腹膜包裹的，称腹膜内位器官，这类器官的活动度较大，如胃。空肠、回肠、乙状结肠、阑尾、脾等。②凡脏器表面大部分被覆腹膜，称为腹膜间位器官，如肝、升结肠、降结肠、膀胱、子宫等。③凡脏器仅一面被腹膜覆盖，称腹膜外位器官，如肾、输尿管、胰等。
（3）腹膜形成的结构 腹膜由壁层移行为脏层，或由一个脏器移行到另一个脏器，其移行的部分常形成网膜、系膜和韧带。腹穿涉及到的腹膜形成结构及包裹脏器有:①空、回肠及其系膜，空、回肠长约5～6m，被呈扇形的小肠系膜包裹，小肠系膜根附于腹后壁，长约l5cm。由于小肠系膜长，空、回肠活动度较大，容易受腹水的作用而改变位置。②乙状结肠及其系膜:乙状结肠位于左髂窝内，长约4Ocm，除髂窝的一小段无系膜外，其余均被腹膜包裹，并形成乙状结肠系膜，系膜长约llcm，所以乙状结肠的活动度较大，可降入盆腔，也可移至
右下腹。左下腹穿刺时，勿伤及乙状结肠。③膀胱:膀胱位于盆腔内，耻骨联合的后方，属腹膜间位器官。在活体其形态和位置随功能状态的不同有很大变化，膀胱充盈时，膀胱顶可明显高出耻骨联合上缘，故行腹穿时，必须嘱病人排空尿液。
5.腹前壁的神经 腹前壁由第7～11肋间神经、肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经支配，它们由上而下呈节段性分布，司理腹前外侧壁的皮肤、肌肉和壁腹膜，所以腹穿时局部浸润即可达麻醉目的。
6.腹水对脏器位置的影响 除腹膜外位器官和盆腔脏器外，腹腔内大部分器官都有一定的活动性。在腹水的推移、\漂浮\作用下，饭膜内位器官（如空肠、回肠、横结肠、乙状结肠等）容易改变各自的位置。当穿刺放出大量腹水之后，腹腔压力骤降，腹壁松弛，被推移的脏器复位，或超复位而下降，结果牵拉系膜和神经血管，病人出现腹部不适。腹腔内压的突然下降，还可以使大量血液滞留于门静脉系统，回心血量减少，影响工常的循环功能，发生休克，甚至对肝硬化病人可诱发肝昏迷。所以，放腹水时要控制速度，以每小时1000m1左右为宜;不能过快。一次放出的腹水量不应超过5000m1。在放腹水过程中最好一边放一边自上而下将腹带裹紧，避免上述并发症。为了注入气体增加腹压以治疗肺部疾患的腹腔穿刺，要掌握注气速度和注气量（一次注气量不超过1500ml），逐渐调整腹压，以免引起病人恶心、呕吐等胃肠道的刺激症状。
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